hidrosefali tedavisi

• hidrosefali tedavisi
  joseph h. piatt, jr. (çeviren: spinapubica)
  
  hidrosefali nöroşirürji uzmanlarının tedavisi ile ilgilendiği, aynı anda hem mutlu edici hem de moral bozucu olan nadir durumlardan birisidir. keza, nöroşirürji uzmanlarının yaptığı, hem basit hem de hata affetmez olabilen az sayıda ameliyattan birisi de beyin-omurilik sıvısı(bos) şantı eklemektir. yazımızın konusu; hidrosefali durumunda günümüzde kullanılan beyin-omurilik sıvısı(bos) şantları ekleme tedavisi hakkındadır, fakat modern uygulamalara öncü olan bu zorlu yola değişik bir bakış açısı sunabilmek için geçmişten günümüze medikal ve cerrahi yaklaşımların da kısa bir tanıtımı da mevcuttur.
  
  tarihsel zemin:
  
  öncü nöroşirürjistlerin etkili bir tedavi için attıkları ilk titrek adımların evrimini anlatan çok sayıda, mükemmel incelemeler mevcuttur. güncel tedavi tekniklerinin yetersizliği sayesinde morali bozulan çağdaş nöroşirürjist, yakın geçmişteki meslektaşlarının, şimdi ‘üstlerinin yönetiminde olma’ olarak tanımladığımız durumla baş etmede destek bulamaması durumuyla yaşadığını karşılaştırarak moral bulabilir.
  
  beyin omurilik sıvısı(bos)’nin varlığının; 18. yy.’da edwin smith papirüslerinde bilindiği görülmektedir, ve hidrosefali hipokrat tarafından tanımlanmıştır. beyin omurilik sıvısı(bos, csf – cerebro spinal fluid)’na ismini 1825’de magendie vermiştir41, ve özellikle key ve retzius başta olmak üzere 19. yy. araştırmacıları, beyin omurilik sıvısı(bos)’un dolaşım yolları üzerine araştırmalar yapışlardır. dandy ve blackfan’in ilk etkili tedavilere öncü olacak şekilde hidrosefali’nin patofizyololojisini tanımlayarak artı puan topladığı dönemde, beyin omurilik sıvısı(bos)’un salınım ve emilimi ile ilgili ilgili ilk fikirler weed tarafından oluşturuldu.
  
  hidrosefali tedavisinde kullanılmakta olan tıbbi kriterlerle ilgili incelemeler, modern cerrahi uygulamaların evrimine bakış açısını iyi bir noktaya getirmiştir. bilimsel ilaçların çağından önce hidrosefali; ven kesilmesi, şişe çekme, sülükle tedavi, purgatifler diüretikler ve benzeri, genellikle tedavi edici etkisi ve belirli kriterleri olmayan yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılıyordu15. geçmiş laboratuar çalışmaşarı tiroid özütünün beyin omurilik sıvısı(bos) salınımını baskıladığını ileri sürmekteydi, ve bu yöntem yüzyılın ilk 10-20 yılında uygulama gördü21. diüretiklerin beyin omurilik sıvısı(bos) salınımı üzerine etkisi bilimsel olarak ilk defa 1920’lerdetetkik edildi, ve iki diüretik (asetazolamid ve furosemid) klinikte kullanıldı. her iki diüretik de beyin omurilik sıvısı(bos) salınımını 50% azaltsa da, tek doz kullanımın etkisi kısa süreli olmaktaydı. uzun süreli çalışmalar, sadece yavaş ilerleyen hidrosefali tedavisinde başarının ve asidoz, taşipne, daire, dehidrasyon ve nefrokalsinoz gibi yan etkilerin düzenli ortaya çıktığını gösterdi. oral kullanılan bir ozmotik diüretik olan izoorbid, kafa içi basıncı kısa süre için azaltmakta ve benzer yan etkiler göstermekteydi. çocukluk dönemindeki hafif hidrosefali için farmakolojik tedavi; kafa kemikleri arasındaki sütürlerin stabil hale gelip kafa içi basıncın normale dönmesine kadar, bos emilim ve salınım dengesini sağlamak için kullanılabilir, fakat hasta seçimi ve ileri dönem sonuçları ile ilgili bilgiler eksiktir. ayrıntı ile ilgilenenler gilmore’un incelemelerne dair yazılarını okuyabilirler.
  
  hidrosefali’nin cerrahi olmayan yöntemlerinden bahsetmişken, hacim sabitlemek maksatlı baş bandajından da bahsetmek gerekir(head-wrapping). ileri makrosefali oluşumundan korumak maksatlı olarak kafaya uygulanan sıkı bandaj yöntemi ilk olarak 19. yy. başlarında telaffuz edilmiş, modern çağda epstein ve arkadaşları tarafından yapılan ciddi araştırmalara konu edilmiştir. sınır düzeyde sayılabilecek bir hidrosefaliye sahip bir çocuk vaka alt grubunda ise, mantıklı olan, bos emilimini kafaiçi basıncı bir miktar yükseltmek yardımıyla arttırmaktır. sıkı bandaj yöntemi ise hiçbirzaman kabul görmemiş, ve öncüleri tarafından da terkedilmiştir.
  
  şu anda bulunduğumuz noktada, hidrosefali durumu ile ilgilenen ve tedavi etmeye çalışan birçok cerrahın ortak bir görüşü vardır, o da; bos, düşük basınçla emileceği başka bir vücut boşluğuna yönlendirilmelidir. eksikliğini duydukları şeyler ise; conduitlere şekil vermek için kullanılmaya uygun biomateryaller ve fazla bos direnajı oluşmasına izin vermeyecek şekilde çalışacak kapakçıklardır. görünüşe göre ilk bos şantı; lateral ventrikül ile subgaleal boşluğu arasında iletişim sağlayan, cam elyafından bir çivi şeklindeydi. keten, gümüş tel sarmalları ve periton şeritlerinden olduğu kadar, platin, gümüş, altın, cam ve plastikten de üretilebilen tüpler, değişik cerrahlar tarafından, subgaleal, subdural ve subaraknoid boşluklara drenaj maksatlı olarak kullanılmışlardır. bos’un doğrudan peritona yönlendirilmesi 1898 gibi bir tarihte dahi kullanılmıştır, geçmişte bos drenajı için plevral boşluk ve damar ağacını kullanma girişimleri de yapılmıştır. bu boşluklara yapılan bos drenajı, enfeksiyon veya ventriküler sistem göçmesi gibi nedenlerle, ameliyat sonrası sağ kalan ve uzun dönem hidrosefali kontrolleri yapılamayan hastalarda postoperatif ölümlere sık sebep olmuştur. o çağın medikal literatür karakteri frazier tarafından şu şekilde özetlenmiştir:
  
  bu cerrahi girişimin kalıntıları ile boğuşanlar için düşünülen ameliyatların sayısı hayat kurtarıcılığı ile değil, hünerleri ile göze çarpmaktadır. hidrosefali’de kullanılan birçok ameliyat için ölüm oranlarını buraya aktarmamız, yeni bir umut
  arayan bir çok insan için moral bozucu olacaktır.
  
  harvey cushing; her ne kadar lomber teka’yı peritona bağlayan transvertebral bir kanül yardımıyla hidrosefali tedavisi üzerine yoğunlaşmışsa da, bu alanın büyük kısmını rakibi walter dandy’ye bırakmıştır. çağdaşlarının aksine dandy, bos’un hidrosefalisi için kullandığı cerrahi uygulama; vücut içi bir başka boşluğa yönlendirilmesinden çok, bos üretiminin azaltılması ve bos dolaşımının odaksal tıkanıklıklarının önüne geçilebilmesi üzerine eğilmektedir. dandy’nin yaklaşımlarıbasit, doğrudan ve fizyolojik haldeydi, ve 1960’lı yılların ortalarında doğru dandy’nin metodları ve bunların türevleri, olası en masrafsız ve etkili tedaviyi sunmaktaydılar. dandy’nin altta yatan anatomik ve fizyolojik rahatsızlıkları tedaviyi vurgulayan yaklaşımı, bugünkü klinik çalışmaların öncülerinin yer aldığı tarihsel sürecin dışında kalmasına sebep olmuştur.
  
  dandy’nin blackfan ile yaptığı çalışmalar obstrüktif ve birbirine açılan odacıklı(komunike) hidrosefalilerin fizyolojik farklarını açıklamıştır, ve dandy bu sayede iki farklı durum için değişik cerrahi stratejiler geliştirmiştir. dandy, azaltılmış bos emilimiyle uyum sağlaması için bos üretimine müdahale maksadıyla koroid plexus’un ablasyonunu savunmuştur. hidrosefalinin kontrol altına alınması için koroid plexus yıkımı girişiminde bulunan ilk kişi değilse de, 1918’de oluşturduğu açık koroid pleksektomi tanımı öncül nitelik kazanmıştır. postoperatif dönemde 4 hastasının 3’ü ölmüştür. daha sonraları koroid pleksusun endoskopik olarak koterizasyonu tekniğini geliştirse de, raporlarından bu teknikle morbiditenin azaldığını kanıtlayıp kanıtlamadığı net olarak anlaşılabilmiş değildir. bütün bu yaklaşımlar, perioperatif mortalite nedeniyle lateral ventriküllerin boşaltılması ve zayıflatılmış kortikal mantonun şüphe duyulmadan yıkımını gerektirmektedir. endoskopik teknikte sonradan yapılan düzenlemeler koroid pleksusun hatırı sayılır şekilde güvenli bir şekilde koterizasyonuna izin vermiş ve güvenilir bos şantlarının geliştirilmesine öncülük etmiştir. bu yaklaşım popularite kazanmıştır. 1970’de scarff, 5% mortalite ve 80% başarı oranı tanımladığı kişisel bir çalışma rapor etmiştir.
  
  dandy, 4. ventrikül veya aquadukt’ta meydana gelen tıkanmalara dayalı hidrosefalilerde 3. ventrikülün bazal sisternaya açılmasını sağlayan bypass uygulamasına dair prosedürler geliştirmiştir11. 3. ventriküle uyguladuğu ventrikülostomi ilk başta bir optik siniri de feda eden açık, subfrontal bir yaklaşıma sahipken, daha sonraları lateral, subtemporal bir yaklaşımı yeğlemiştir13. çocuklarda sonuçlar pek parlak olmamasına rağmen, erişkinlerde 36 hastanın 24’ünde tedavi ve 5 yıla sağlıklı ulaşma elde edilmiştir. 1936’da stookey ve scarff lamina terminalis ve arka zeminde oluşturulan açıklıklarla baştan aşağı drenajını tanımlamışlardır. uygulamayı yaptıkları hasta serileri 15 yıl sonra 15% perioperatif mortalite ve 54% başarı elde edildiğini ortaya çıkarmıştır. teknolojik gelişmeler her ikisi de daha basit ve marazi(morbid) olan stereotaktik ve endoskopik 3. ventrikülostomik yaklaşımlar oluşmasına yardımcı olmuştur, fakat bos iletim yollarında obstrüktif lezyonları olan çoğu hastada araknoid granülasyonlar seviyesinde bos emilim kusurları da bulunduğu için, 3. ventrikülostomi adayı hasta seçimi şüpheli kalmıştır. endoskopik nöroşirürji giderek artan bir ilgiye maruz kalmakta ve bu kitabın başka bir bölümünde anlatılmaktadır.
  
  bu yüzyılın ortalarına doğru, mükemmel bos yönlendirilmesi tekniği denemeleri devam etti. 1939’da lateral ventrikülü sisterna magna’yla birleştiren plastik bir kateter kullandığı ventrikülosisternostomi yöntemini tanıttı. bu prosedür 3. ventrilülostomi ile benzer fizyolojik sınırlamalarla karşılaştı, ve yeterli uygunlukta olmayan biomateryaller, yöntemin uygulanmasını güçleştirdi. matson’un boston çocuk hastanesinde gerçekleştirdiği ventriküloüreteral ve lumboüreteral şant çalışmaları, hem uygun biomateryallerin ortaya çıkmasına öncü olmuş hem de en tutarlı uygulama başarısı derecelerine ulaşmıştır. bu yöntemin en büyük sakıncası nefrektomi gerekliliği ve idrarla bos kaybı yüzünden ortaya çıkan, düzeltilmesi zor elektrolit denge kusurlarıydı.
  
  bos şantları ile hidrosefali tedavisi, 1950’lerin başlarında minyatür tek yönlü kapakçıkların geliştirilmesi ile bir kilometre taşını daha geçmiş oldu. 1952’de nulsen ve spitz ventrikülovenöz bir şant uygulamasında başarı rapor ettiler, fakat bu aparat kanal içi tromboz nedeniyle venöz kanın geri akımı(reflü) yüzünden sorunlarla karşılaştı. bu sorunun çözümünün hikayesi iyi bilinmektedir: 1955’de, bir makine satıcısında teknisyen olarak çalışan john holter’ın myelomeningosel’li bir çocuğu oldu. holter tüm dikkatini hidrosefali üzerine yoğunlaştırdı ve birkaç ay içinde iki önemli katkıda bulundu: yırtmaç şeklinde bir kapakçığın geliştirilmesi ve bu kapakçığın üretimi için silikonun üztün bir biyomateryal olduğunun bulunması. holter’in çocuğu, daha sonra şant revizyonundan kaynaklanan komplikasyonlardan dolayı kaybedilse de bu kapakçığın implantasyonundan gözle görülür derecede yararlar görmüştür, bununla birlikte holter’in yaratıcılığı hidrosefali tedavisinde bir uygulama olarak ventriküloatrial şant uygulamaları çağını açmıştır. bu itibarı hemen hemen kendisi ile aynı zamanda silikon kapakçık geliştiren pudenz ile paylaştı.
  
  ventriküloperitoneal şant uygulaması; scott ve arkadaşlarının 1955’de bildirdikleri çalışmalarındaki literatürde önemli bir yere sahip olan cone tarafından 1940’da montreal’de gerçekleştirilmiştir. benzer ventriküloperitoneal şant uygulamalarına ait eski deneyimler kısa şant fonksiyon süresi ile karakterizeydi. ventriküloperitoneal şantlar ilk başta polietilenden üretilmekteydi, ve katılığı ve peritoneal boşlukta hareketsiz olması sebebiyle omentuma yapışmakta ve distal tıkanıklığa sebep olmaktaydı. polietilen lumboperitoneal şantlar da distal tıkanıklık eğilimini ventriküloperitoneal olanlarla paylaşmaktaydı, ve kimyasal temelli olarak tahmin edilen araknoiditlere ve kifoskolyoza sebep olmaktaydılar. ventriküloatrial şantlar 1960’lar boyunca hüküm sürdüler, fakat hastalarda meydana gelen vücut gelişimi ve büyüme, distal başlarının doğru yerleştirilmesine çok hassas olan bu şantlara sıkça uygulanmak zorunda olunan revizyonları güçleştirmekteydi. teoriye göre; peritoneal şant uygulanan hastalarda büyüme bir zorun çıkarmamaktaydı, ve sonunda geliştirilen fleksibl yumuşak silikon kateterlerle yeniden inceleme altına alınan peritoneal şant uygulaması memnun edici sonuçlar verdi. birkaç araştırma raporu, ventriküloperitoneal şant uygulamalarının, kompliksyon sıklığı ve hasta hayatta kalımı bazında en az ventriküloatrial şantlar kadar etkili olduğunda karar kılmıştır, ve peritoneal şant uygulaması yapılıp revizyonlarını uygulamanın göreceli basitliği, bu yöntemin günümüzde hidrosefali tedavisinde ağır basan yöntem olmasını sağlamıştır.
  
  hidrosefali kontrolünde yakın tarihin hatırı sayılır bir dönemi, hidrosefalik fetüsün doğum öncesi tedavisinin olasılığına dair araştırmalardan oluşmaktadır. yüksek çözünürlüklü fetal oltrasonografinin bulunması beyin gelişiminin görünümünü tanımlamış ve 13 haftalık gestasyonel yaşta dahi fetal ventrikülomegali’nin tanısına imkan sağlamıştır. intrauterin ventrikülomegaliyi kontrol etmek için ilk denemeler, birnholz ve frigoletto’nun 1981’de 24 haftalık bir fetüsü tedavi için kullandığı seri perkütan sefalosentezler olmuştur; ve hastalarıağr nörolojik hasarla hayatta kalmıştır. ilk kalıcı dren ekleme olarak ’ventriküloamniotik şant’ 1982’de rapor edilmiştir, fakat fetal ventrikülomegalinin doğal geçmişi ve gelişimsel önemi ile ilgili cevap verilmesi zor olan sorular bu uygulamanın gelişimini sınırlamıştır. rahim içindeyken tedavi görmemiş ventrikülomegalisi olan hastalardan alınan sonuçlar üzerinde yapılan araştırmalardan elde edilen cevaplar, doğum öncesi müdahalenin spekülatif ilkelerini yalanlamıştır. ventrikülomegalili fetüslerde, sıklıkla ölümcül başka organ sistemi malformasyonlarının da beraber görüldükleri bulunmuş ve çok sayıda sebebi bilinmeyen intrauterin ölümler tespit edilmiştir. fetal ventrikülomegalı ara sıra kendiliğinden düzelmektedir. daha kesin bir tanımla; müdahale için en uygun teorik zemine sahip olan aday hastalar –ki bunlar ilerleyici ventrikülomegali sahibi oldukları belgelenmiş fetüslerdir- çok sık karşılaşılmamakta, ve genellikle doğum sonrası şant ilavesi ile başarılı olarak kontrol altına alınmışlardır. teknik yapılabilirliğinin aksine, ventriküloamniotik şant uygulaması için uygun vaka bulunamamıştır, ve uygulanmasına devam deilmemiştir.
  
  tikayici lezyonlarin çikarilmasi:
  
  konjenital veya kazanılmış değişik türde lezyonlar bos iletim yollarında tıkanıklıklara sebep olabilir. bu durumların düzene sokulması, lezyonların doğasının uygulanacak hidrosefali yöntemi ile karşılaştırılmasını gerektirir.
  
  tümörler, özellikle pediatrik grupta, obstrüktif tipte hidrosefali sebepleri arasında yaygındır. hidrosefalinin tümörün eksize edilmesini(çıkarılması) engelleyecek veya kolaylaştıracak olması, tümörün bulunduğu yer ile alakalıdır. arka fossa(posterior fossa) tümörleri ile ilişkili hidrosefali özellikle problemlidir. ventriküler sistemde, ventrikül boşluğuna uygulanan operasyonla basınç azaltılması sağlanabilmektedir, fakat bazı yazarlar ameliyat öncesi gerçekleştirilen bos şantı ekleme uygulaması ile sonuçların daha da iyi olduğunu iddia etmişlerdir. çünkü arka fossa tümörü sebepli hidrosefali’li hastaların 2/3’ü, ventrikül dışa drenajına ait enfeksiyöz komplikasyonların kabul edilebilir seyreklikte olduğu kurumlarda yapılan tümör tedavisi sayesinde hidrosefaliden kurtulmaktadırlar, bu bağlamda; geçici bos yönlendirilmesi, hastayı ameliyata hazırlamak ve ameliyat sonrası dönemde sabit(kalıcı) şant uygulaması konusunda aceleci olmayan bir karar verilmesine yardımcı olmak için kullanılabilir manasına gelmektedir. tartışmalı olan ‘yukarı fıtıklaşma(yukarı herniasyon)’ olayına sebep vercek şekilde ani basınç azalmalarına yol açmamak için, bos drenajının hızlı yapılmaması konusuna özen gösterilmelidir. 3. ventrikül, lateral ventrikül ve pineal bölge(epifiz bölgesi) tümörlerinin tedavisinde de hidrosefali göz önünde tutulmalıdır. epifiz bölgesine yapılacak infratentorial ve supraserebellar yaklaşımlarda hidrosefali, arka fossa tümörlerinde olduğu gibi kontrol altına alınabilir. transkortikal yaklaşımlar lateral ventriküllerin atıl miktarda dolu olacak şekilde genişletilmesi ile kolaylaşmakta iken, iki yarıküre arası(interhemisferik), subfrontal ve pterional(frontal, sfenoid, paryetal ve temporal kemiklerin birleştiği noktaya uyan) yaklaşımlar agresif ventrikül drenajı ile kolaylaştırılmaktadır. tümörin yerleşiminin gerektirmesine bağlı olarak hangi yaklaşımda olursa olsun, tümörün çıkarılması sayesinde hidrosefali’nin tedavisi pratik olarak mümkünse, bos şantı eklenmesi genellikle bir süre için ertelenmelidir.
  
  koroid pleksus tümörleri, tümörün yoğun etkisi ile artan bos salınımının bos iletim yollarının tıkanıklığı ile birlikte bulunması şeklinde özel bir vaka ortaya çıkarır. tümörün eksizyonu(çıkarılması) hidrosefalinen kurtulunmasını sağlar, fakat yaklaşık hastaların yarısında, araknoid granülasyonlar bos içinteki proteinden zengin hücresel yıkım ürünlerinden o kadar çok etkilenmişlerdir ki, bos emilimi yetersiz kalır ve kalıcı şant’a ihtiyaç duyulur.
  
  çeşitli konjenital lezyonlar obstrüktif tarzda hidrosefali’ye sebep olabilir. akuaduktal stenoz, tip ii chiari malformasyonu, arka fossanın araknoid kistleri ve dandy-walker malformasyonu en yaygın örneklerdir. tıkanıklığı ortadan kaldırmak için doğrudan cerrahi müdahale vakadan vakaya ilkesiyle göz önüne alınsa da, konjenital tıkanıklıktan aşağı akım bos emiliminin yeterliliği hep şüphelidir, ve doğrudan müdahale yaklaşımı tutarsız sonuçlara neden olmaktadır. konjenital obstrüktif tıkanıklık kaynaklı hidrosefaliye sahip birçok hasta bos şantına ihtiyaç duyar. araknoid kistler, chiari malformasyonu ve dandy-walker malformasyonu başka bölümlerde anlatılmaktadır, 3. ventrikülostomi ise; ventriküloskopiyi anlatan bölümde tartışılmıştır.
  
  bos şanti ilavesinin endikasyon ve kontrendikasyonlari:
  
  hidrosefalinin görünümü çok değişik şekillerde olabilir. bos dinamiklerindeki değişiklikler ağr veya hafif olabilir. gidişatın temposu yavaş ilerleyen, ani, ve hatta beyin hasarı sonrası kısa süreli görünüp kendiliğinden çözülecek şekilde dahi olabilir. altta yattan geri dönüşümsüz bir hasar sürecinden kaynaklanan başağrısı, kusma, letarji, papilla ödemi ve ventrikülomegalisi olan hastaya yaklaşım hakkında fazla fikir farklılığı olmamasına rağmen çoğu vaka bundan daha fazla muhakeme gerektirmektedir. genellikle, hidrosefali ilerleyen(progresif) de olsa asemptomatik de olsa tedavi edilmelidir, ve semptomatik olursa semptomlar belirsiz veya atipik olsa dahi tedavi edilmelidir. hidrosefali’nin klinik özellikleri, bir önceki bölümde ayrıntılı olarak anlatılmıştır.
  
  şant tedavisi endikasyonlarını göz önüne getirmek için, tablo-1’de anlatılan kontrendikasyonları incelemek yeterli olacaktır. birkaç kontrendikasyon için ayrıntılı açıklama gerekmektedir. bu tedavinin abes olması gibi bir kavram bu yazının görüş alanının dışında kalmaktadır, fakat hidranensefali ve uç noktadaki hidrosefali örneklerinde hemen akla gelmektedir. bunun gibi durumlarda hidrosefali tedavisi beyin fonksiyonlarının tekrar kazanılmasını sağlayabiliyor olmasa da, ileri derecede makrosefaliden koruması ve koruyucu bakıma yardımcı olmasıyla göze çarpmaktadır. tedavinin gereksiz ve boş yere olduğu hastalar seyrektir. hidrosefali asemptomatikse ve ilerleyici(progresif) tarzda değilse tedavi kontrendikedir. kompanse hidrosefali veya durmuş hidrosefali olarak anılan bu durum, yetişkinde yeterince belirgin iken, gelişimi devam eden çocukta fark edilmesi oldukça güçtür. nörolojik ve gelişimsel açıdan normal olan, tedavi edilmemiş hidrosefali’li bir çocukta, tedavisizlik çocuğun gelecekteki gelişimini ve çocuğun nihai potansiyelini riske atar mı? bu soru sıklıkla cevapsız kalmaktadır, fakat yazarın eğilimi ve tercihi; özellikle genç hastalarda tedavi yönündedir. başka bir tuzak da beyin atrofisi gibi yüksek kafa içi basınca sahip olmayan ventrikülomegali’dir. çocuklarda atrofi ve hidrosefali ayrımı kafa büyümesi zemininde incelemeyle kolaylıkla ayırt edilebilmekte, fakat şüpheli normal basınca sahip hidrosefali’li erişkinde gayet zor olmaktadır. tedaviden fayda görecek hastaları belirlemede yardımcı olabilecek bakı yöntemleri tablo-2 de verilmiştir.
  
  ================================================================
  bos şantı ilavesi kontrendikasyonları:
  ventrikülit
  yetersiz tedavi uygulanmış enfeksiyonlar
  akut intraventiküler hemoraji
  tedavi edilebilir obstrüktif sebeplere dayanan hidrosefali
  tedavinin anlam ifade etmediği uç noktada beyin patolojileri (ör: hidranensefali)
  asemptomatik, nonprogresif hidrosefali
  kafaiçi basıncında artış olmayan ventrikülomegali
  
  tablo – 1: bos şantı ilavesi kontrendikasyonları.
  ================================================================
  ================================================================
  ek bakı yöntemleri:
  ardışık klinik tetkikler
  ventriküler morfoloji analizi
  bos drenajı için lomber ponksiyon
  sürekli external bos drenajı
  radyonüklid sisternografi
  sürekli kafa içi basınç monitorizasyonu
  
  tablo – 2: yardımcı bakı yöntemleri.
  ================================================================
  
  ventriküloperitoneal şant uygulamasi:
  
  ventriküloperitoneal şant uygulaması, diğerlerinden çok daha popüler bir bos yönlendirme tekniğidir. göreceli olarak uygulaması daha kolay, hangi sebebe dayalı olduğu önemsiz şekilde her yaşta hidrosefali hastası için uygun bir yöntemdir, ve komplikasyonlarının düzeltilmesi diğerlerine göre daha kolaydır. kontrendikasyonları azdır; ki bunlar aktif abdomen enfeksiyonu, ve periton boşluğunun kaybolmasına sebep olan yaygın peritoneal yapışmalardan ibarettir. cerrahlar arasında olduğu gibi şant uygulaması teknikleri arasında da çeşitlilik mevcuttur, ve müteakip yazıdaki teknik, yazarın kendi deneyimlerini yansıtmaktadır. bazı noktalar mevcut yayınlara, bazıları kabul edilmiş cerrahi prensiplere bazıları da kişisel yorumlara dayalıdır.
  
  ventriküloperitoneal şant uygulamasının ayrıntılarına geçmeden önce, ventriküler sisteme yaklaşımla ilgili soru dile getirilmelidir. bu sorunun cevabı aynı zamanda şant sürekliliğine tekniğin etkisi üzerine araştırma yapmanın zorluğunu da dile getirme misyonuna sahiptir. kateter yüzünden meydana gelecek perforasyonlardan kaçınmak düşüncesiyle, geleneksel öğretiye göre; ‘ventriküler kateterin ucu, koroid pleksus’tan mümkün olduğunca uzak olacak şekilde ventrikül ön boynuzuna yerleştirilmelidir’ şeklindeydi. kateter’in frontal veya arka paryetalden matkapla açılmış bir delikten bu pozisyona ulaşıyor olması farksız kabul edilmektedir. 1988’de albright, frontal şantlarda daha iyi hayatta kalma değerleri olduğunu kurumsal hasta serilerinde retrospektif analiz yöntemiyle gözler önüne serdi: ki bunu 5. yılda parietal şant uygulananların 33%’ünün, frontal uygulananların ise 55%’inin hayatta olması ile açıkladı1. bu tartışmalı çalışma tenkitlere açıktı çünkü iki çalışma grubu aynı zamanda tedavi altına allınmış değillerdi. 1991 yılında bierbauer tarafından tek bir enstitüde gerçekleştirilmiş olasılık hesabına dayalı, rastgele seçimli denemeleri sunan bir rapor yayınlandı5. yapılan analizler, arkadan yerleştirilen şantlarda fark edilir şekilde daha uzun yaşam süreleri ortaya çıktığını ortaya koydu. yazarların, tek bir geleneksel yöntemle sınırlanmış ve göreceli olarak kısa bir takip süresine sahip çalışmalarıyla ortaya çıkarmak istedikleri sonuç; ön şantların arka şantlara önemli sayılacak bir üstünlüğünün olmadığıydı. ön boynuzun kateter uygulaması için uygun hedef olduğu inancını, toronto ve paris’teki çocuk hastanelerinde oluşturdukları geniş bir veri tabanı üzerine analizler yapan sainte-rose ve arkadaşları ileri sürmüşlerdi; cerrahın, ventriküler kateterin ucunu üçgen(trigon) içine yerleştirmeyi tercih etmesinin, ön boynuza yerleştirme çabasından daha az risk taşıması ile alakalı olduğunu buldular. ne yazık ki bu kısmi mukayese, her operasyonun uygulandığı süregelen yöntemin şaşırtıcı etkisi için yapılmış değildi. sonuçta, bilimsel bir noktadan bakılınca, ventriküler sisteme yaklaşımın nasıl olacağı sorusu değerlendirilirken kararsız kalınmalıdır, ama uygulama açısından baktığımızda, koroid pleksustan uzakta açık ventriküler boşluk için seçilen frez(burr, kafatası delmekte kullanılan alet) deliği yerinin ventriküler kateterin perforasyonlarına katkıda bulunduğu yalanlanmış olmaktadır.
  
  kullanılan tekniğin en affedilemez sonuçları vakanın ilk zamanlarına; deri insizyonlarının planlanması ve hastayı uygun şekilde konumlandırmaya bağlanmalıdır. standart yer belirleyicilerin avantajından yararlanabilmek için, ventriküler kateter eklenmesinde standart frez deliği yerleri kullanılmalı ve deri insizyonları bu noktalara uyum sağlayacak şekilde yapılmalıdır. sol ventrikül sağa göre belirgin şekilde daha dilate olmasına rağmen kafanın sağ tarafı seçilmektedir. standart frontal frez deliği, orta hattın 3 cm uzağında ve koronal sütürün 1 cm önünde yer almaktadır. çocuklarda, iki pupilla arasına uyan çizgi yardımcı olabilmektedir. standart arka frez deliği yeri; orta hattın 3m uzağında ve lambdoid sütürün 1-2 cm üstünde yer alacak şekildedir. frez deliğinin az miktarda yukarıda olması tolere edilebilir, ama aşağıda olması; ventriküler kateterin temporal boynuzlara doğru, yanlış yerleştirilme ihtimalini artırır. kavis yapan çizgisel insizyonlar üç amaca yöneliktir; frez deliğinin tam olarak görülebilir halde olmasını sağlamak, kateterin kafa derisindeki insizyondan geçip abdomene gidebilmesi için başka bir ara insizyona gerek duyulmamasını sağlamak, ve son olarak da, şantın insizyon noktasından uzakta sabitlenebilmesine yardımcı olmak. karın bölgesinde ise; ksifoidin birkaç santimetre altında, epigastriumun orta hattına uyan kısa, çizgisel bir insizyon planlanır. hastanın başı, anestezistten uzakta olacak şekilde masanın köşesine denk getirilmiş ve başı sola çevrilmiştir. hastanın skapulaları arasına bir sargı yerleştirilir ve sağa doğru çekilir, böylece boyun göğüs kafesinin üstünde, gövde ise sola dönük halde olur. cerrah; herhangi bir işleme başlamadan, hastanın pozisyonunun insizyonlara izin verip vermeyeceiğini ve şant kateterinin bu insizyonlar arasına uyup uymayacağını incelemelidir. uygun değilse insizyonlar veya pozisyon düzeltilmelidir. ventrikler kateterin uygulanacağı alanların sınırlarını belirlemek için işaretler ve sınır belirleyici şekilde hazırlanmış aparatlar kullanılmalıdır; glabella’ya uyan lokalizasyon ve frontal uygulama yaklaşımı için de tragus’un önüne uyan lokalizasyon bu işaret aparatları için uygun yerlerdir. deri ameliyat odası rutinlerine uyacak bir şekilde hazırlanmalı, insizyon yerleri işaretlenmeli ve ensiz, dar bir bölge insizyon alanlarını ilişkili hale getirecek şekilde kaplanmalıdır. kaplama işlemi için, iyot emdirilmiş saydam, plastik, kendinden yapışkan bantlar uygundur.
  
  değişik şant sistemleri bu kitabın diğer bölümlerinde anlatılmıştır, fakat bir şantın eklenmesini açıklamak maksadıyla, kısa tanımlarla bileşenlerinin anlatılması gereklilik arz eder. daha sonra oluşabilecek kırılmaları, bağlantı kopukluklarını azaltmak vederi altı dokulara sınırlı hareket şansı tanıyacak şekilde tutturabilmek için, mümkün olduğunca az ek yeri olan bir şant sistemi kullanımı tavsiye edilmektedir. yazar, hazır olarak satılan, bir subap ve bir abdominal kateterden oluşan montaj kiti kullanmaktadır. ventriküler kateteri de bulunan ‘tek parça’(unitized) şant sistemleri de mevcuttur. yaş ve ölçülerden bağımsız olarak, her hastaya 90 santimetre segment boylu abdominal kateter uygulanmaktadır. yazar basit, flanşsız bir kateter kullanmaktadır. flanşlı kateterlerin revizyonları oldukça zor olmakta, ve her ne kadar proksimal tıkanıklıklardan korunmak maksatlı olarak koroid pleksusun kateter perforasyonlarına doğru büyümesine engel olacak şekilde tasarlansalar da, aslında proksimal tıkanıklıklardaki artıştan sorumlu tutulmuşlardır. yazar; frez deliğinden girip, deliğin alt hizasına doğru, kendi üzerine dolaşmayacak şekilde sağa doğru dönen kateterin delikten birkaç santimetre aşağıda bir subapla birleştiği ve buradan, delikten uzağa yerleştirilmiş, kafatası yüzeyindeki rezervuarla birleştiği konfigürasyona sahip bir subap-rezervuar sistemi tavsiye etmektedir. sistemin proksimal düzeyde yapılacak revizyon işlemleri, genellikle istenmeyen bir şekilde ventriküler kateterin yüzey altı bir seviyede sistemden ayrılıp kaybedilmesi ile sonuçlanmaktadır. kayıp ventriküler kateter, beyin içine doğru kaçabilmekte, ve bulunup eski konumuna getirilmesinde zorluklar yaşanabilmektedir.
  
  deri insizyonlarından önce profilaksi için sistemik antibiyotik uygulaması yapılmakta, ve şantın tüm bileşenleri basitrasin içeren sıvıya konulmaktadır. basitrasin antibiyotik olduğu gibi deterjan özelliği de olan bir ajandır, ve silikon içerikli yüzeylere bakteri tutunmasını engelleme özelliğine sahiptir. şant komponentleri basitrasinli sıvı içindeyken, nadiren karşılaşılan hasarlı subapları teşhis etmek için, akım kesilme basıncı uygulayarak subap kontrolleri yapılır.
  
  karın bölgesindeki insizyon; karın kaslarını diseke etmemek ve geri çekilmelerine sebep olmayacak, karın duvarı linea alba’ya uyan bir halde açılacak şekilde orta hatta yapılır. periton tanımlanana kadar, periton öncesi yağ dokusu penslerle(hemostatlar) kıskaçlanır. periton dokusu, hemostatların arasından kavranır ve makasla açılır. perıtoneal boşluğun açılmasında, karaciğerin ve inca barsağın saptanmış olması çok önemlidir. fasia ve periton, cerrahın işaret parmağının girmesine izin verecek büyüklükte açılmalıdır. karın bölgesindeki kesi yeri, antibiyotik emdirilmiş süngerle çevrelenmelidir. bu sırada kafa derisi, perikranyuma zarar verilmeden açılmış ve kanama durdurucu maşalar tutturulmuştur. frez deliğinin yeri, lambdoid ve koronal sütürlerin tanımlanmasıyla onaylanır, perikranyum haç şeklinde kesilir ve frez deliği açılır. şantın daha önceden tahmin edilen gidişatına uygun şekilde, subgaleal rendeleme işlemi yapılır ve kateter ve sübao için bir yatak oluşturulur, ve çok keskin olmayan bir tünel açıcı ile kafa derisi insizyonundan karın insizyonuna bir tünel oluşturulur. klavikula hizasında, göğüs boşluğuna yanlışlıkla girmemek için, tünel açıcının klavikuladan daha yüzeyde bir geçiş çizgisinde ilerlemesine özel bir özen gösterilmelidir. tünel açıcının başlık kısmı karın insizyonuna yaklaşınca, cerrah, karın insizyonundaki işaret parmağı ile karın duvarını yukarı kaldırarak tünel açıcının başlık kısmı ile duvarı karşılaştırır, ve insizyonun yaklaşık 2-3 cm. yukarısından tünel açıcının periton boşluğuna girmesini sağlar. işaret parmağı, tünel açıcının karın insizyonundan dışarı çıkmasına yardımcı olarak kullanılır. tünel açıcı şimdi kafa derisi insizyonundan karın insizyonuna kadar, şanta rehberlik edecek materyal konumundadır. tünel açıcı çekilir ve şantın her iki ucu da basirtasin emdirilmiş süngerlerle korunur. hastanın düzgün pozisyonlandırılması ve iyi bir planlama, kafa derisinden karın boşluğuna kadar güvenli bir şekilde tünelin açılmasını sağlamaktadır, bununla birlikte, yanlışlıkla göğüs kafesine girilmesi gibi durumlar, cerrahların, genellikle omuz hizasında ek bir insizyonun da yardımıyla tüneli ters yönde(karından başa doğru) açmasına sebep olmaktadır.
  
  dura, yüzeyi ile temas halindeki 4 numara penfield disektörü ile monopolar koterin kısa uygulaması sayesinde açılır. bu manevra alttaki pia-araknoid bölümü de açar. açılan alan, bipolar forsepslerin yardımı ile katetere uyacak ölçüde genişletilir.
  
  basitrasin emdirilmiş ventriküler kateter, yapışkan kaplamaların altından palpe edilebilecek olan işaretlerin de yardımıyla aynı taraftaki lateral boynuza hedeflenir. arka paryetal kateter yerleştirme yerlerinde ise, hem aksiyal hem de sagital düzlemde glabella’ya doğru yönlenilmelidir. önden yerleştirilirken, kateter koronal düzlemde, aynı taraftaki mediyal kantus’a(canthus, göz kapağı birleşme noktası) ve sagital düzlemde tragusun önüne yönlendirilmelidir. ventriküler yer değiştirme durumu olmayan yetişkinlerde eğer kateter yönlendirmesi doğru ise, 6. cm’de bos ile karşılaşılır. eğer bos alınamıyorsa, kateteri daha fazla ilerletmekten vazgeçilmelidir. eğer hiperventilasyon nedeniyle hastanın kafa içi basıncı düşükseve eğer cerrah bir hava kilidinden şüphe ediyorsa, kateter içine bir miktar steril tuzlu su vermeli, eğer hala bos alamıyorsa kateteri çıkarıp başka bir geçiş için hizalamalıdır. beklenen serbest bos akımı alındığında kateterin stilesi çekilmeli, ve kateter frontal yaklaşımda 6 cm’ye, arkadan yaklaşımda ise daha önceden çekilmiş beyin görüntülerine dayanan ölçülere göre ilerletilir.
  
  önlenebilir yerleştirma hataları, erken şant arızalarının başlıca sebebidir. kateterler yanlışlıkla iki yarıküre arasına, silvian fissürüne, 3. ventriküle ve lateral ventrikülün temporal boynuzuna yerleştirilebilir. beyin parankiminde uzanan veya septum pellucidum üzerine binmiş şekilde kateter perforasyonları sorun çıkarabilmektedir. ventriküler kateter yerleşim hataları genellikle kendini yavaş, aralıklı bos drenajı ile belli ederler; genişlemiş bir ventriküle düzgün yerleştirilmiş bir kateter, serbest şekilde drenaj yapar. kötü yerleştirilmiş kateter ve düşük kafa içi basınç; alt kateter ucunun manometre gibi kullanılması sayesinde ayrılabilirler; bos drenajı az ve kafa içi basınç yüksekse kateter yeniden yerleştirilmelidir. operasyon sırasında, yerleştirilen katetere bir miktar hava enjekte edilerek çekilen grafiler, yerleşimin düzgünlüğü konusunda yardımcı bilgi vermektedir. operasyon sırasında grafi almanın zorluğu, morbiditede ve maliyetlerde azalmaya sebep olması sayesinde adını temize çıkarmıştır, ve erken şant bozukluklarından önemli miktarda kurtarmıştır. fontanel’i açık olan hastada operasyon sırasında çekilen ultrasonografi, kateterin pozisyonunun onaylanması konusunda yardımcı olmaktadır. bu amaç için endoskopik teknikten de faydalanılabilir.
  
  kateter şimdi sağa dönen bir ataşla(klips) frez deliği içinde dönmeyecek şekilde tutturulur, ve subabın içe açılan portuna bağlanması için uygun olan boyda kesilir, sonra bu porta takıldıktan sonra ipek bağ ile sabitlenir. şantın ekstrakranyal kısmı abdomenden gelirken katlanma-bükülme yapmayacak şekilde gerilir. subap sistemi kafatası yüzeyinde düzgün durmalıdır. eğer bulunduğu yerden boyun bölgesine doğru sarkarsa, fazla harekete maruz kalacak ve şant üzerinde beklenilenden erken ‘yorulma kırıkları’ ortaya çıkacaktır. şantın ekstrakranyal kısmı tuzlu su ile doldurulursa, karın bölgesindeki ucundan serbest bir şekilde boşalmalıdır. şant içinda kalan havanın subaptan pompalanarak çıkarılması çok önemlidir, ve cerrah sıvı akışının kendiliğinden meydana geldiğinden emin olmalıdır.
  
  abdominal kateter şimdi periton boşluğuna yerleştirilmiştir. kateterin, yaşlılarda uzun bir süre sorun çıkarmadan dolabilen preperitoneal(periton öncesindeki) boşluğa yerleştirilmemesine özen gösterilmelidir. karın insizyonundan birkaç santimetre uzaktan karın boşluğuna girdiği için kateter periton ve fasyayı çaprazlamaz, ve bu tabakalar sıkıca kapatılabilir. bu uygulamanın bir ek karı da, kateteri karın bölgesi insizyonunun yüzeyel enfeksiyonlarından uzak tutmasıdır. derinin yeniden bir araya getirilmesi işlemi de rutin bir tarzda gerçekleştirilir. kafadaki açık bölgede ise, sağa dönen klips ve subap perikranyuma saçörgüsü ile naylon sütürlerle sabitlenir, ve galea ile deri rutin olarak kapatılır.
  
  ventriküloplevral şant:
  
  peritoneal bos şantının kontrendike olduğu durumlarda, ventriküloplevral şant uygulaması faydalı alternatif bir stratejidir. plevral bos yönlendirmesinin kesin kontrendike olduğu durumlar; hazırda varolan plevral effüzyonlar ve adezyonlar, ve çoğu kez bu uygulamanın ardından da ortaya çıkan, iatrojenik plevral effüzyona uyan marjinal solunum fonksiyonudur. küçük ölçüleri olan göğüs kafesi ve yüzey alanı dar olan plevral zarlar nedeniyle çozukluk çağı da göreceli bir kontrendikasyondur, ve kronik böbrek hasarlar, konjestif kalp yetmezliği ve konnektif doku düzensizliklerinde latent plevra hastalıkları özellikle dikkatli yaklaşlması gereken durumlardır.
  plevral bos yönlendirilmesi için uygun şant sistemi seçiminde, periyodik olarak ortaya çıkan subatmosferik plevra basıncı nedeniyle sifonlu bir sistem göz önünde bulundurulmalıdır.
  
  ventriküloplevral şant uygulaması ile peritoneal bos yönlendirmesi, plevral boşluğa giriş için kullanılan yöntemler yüzünden farklılıklar göstermektedir. göğüs boşluğuna giriş için kullanılacak olan insizyon, kullanılabilecek durumdaki herhangi bir interkostal aralığa açılabilir, fakat özellikle göğüs kafesinin sol tarafında cerrah perikardial boşluğa yanlışlıkla girmemeye özen göztermelidir. faysa tabakaları insize edilir, pektoral ve interkostal kaslar paryetal plevra görülene kadar açılır. peryetal plevra saydamdır, ve solunum döngüsü süresince inip kalkan akciğer dokusu plevra üzerinden gözlemlenebilir. paryetal plevranın tanımlanmasında lup ve kafa lambasının kullanımı yararlıdır.
  
  operasyon; bos’un torasik kateterin distal ucundan damlayışına kadar aynı ventriküloperitoneal şant uygulamasında olduğu gibi devam eder. hastaya soluması için birkaç saniye 100% fıo2 uygulanır ve paryetal plevra hemostatın başları yardımıyla nazikçe açılır. solunum devam ederken, akciğer yüzeyinin aşağı indiği anda torasik kateter plevral boşluğa sokulur. akciğerler pozitif basınçla yeniden şişirilip o halde tutulur ve bu sırada oksijen satürasyonu ve kan basınçları monitörize edilir. yara bölgesi devamlı basitrasin solüsyonu ile sulanır, baloncukların bittiği anda fasya kateter üzerine örtülür. yazar, bu işlemler için gerekli olan sürede herhangi bir hipoksi veya hipotansiyon görmediğini belirtmektedir. fasyanın birleştirilmesiyle solunum yeniden serbest bırakılır, yara bölgesinin kapatılması rutin düzende gerçekleştirilir. hastaya ait lateral dekübit pozisyon radyografileri, hasta odasına alındığında çekilir.
  
  ventriküloatriyal şant ilavesi:
  
  cerrahın savunma araçları arasında, ventriküloplevral şant uygulamasının yanında, çok az mutlak endikasyonu olan ventriküloatrial şant uygulaması da mevcuttur. vakit kazanmaya yarayacak ölçütlerin tükenmesi durumunda, nekrotizan enterokolitli prematüre vakanın tedavisinde bundan başka yol bulunmamaktadır, ama bu tür vakalar çok nadirdir. ventriküloatrial şant tekniği diğer şant tekniklerinden daha çok talep edilmektedir; revizyonları çok zordur, ve boy uzaması nın hızı nedeniyle sıkça yapılması gerekmektedir, ve komplikasyonları oldukça ciddidir. yine de, cerrahi alternatiflerin çokluğu hastanın karına bir durumdur, ve nöroşirürjist uzun yıllardır hidrosefali tedavisinde başlıca dayanak olan bu tekniğe aşina durumdadır.
  
  mandibulanın 2-4 santimetre altında, sternomastoid kasın ön sınırını ortalayan enine, deri katlama yardımıyla bir insizyon yapılır. platisma açılır, sternomastoid kas sivri üçlu, fazla keskin olmayan bir disektör ile internal juguler ven görülücek şekilde aralanır. fasiyal venin juguler vene devam edişi eğer açıkça görülemezse, daha yukarda ve aşağıda görülmeye çalışılmalı, aranmalıdır.
  
  fasiyal ven bulunduğunda, operasyon ventriküloperitoneal şant ilavesinde kafatası insizyonundan omuz insizyonuna kadar açılan tünelde ilerleyen kateterin alt ucundan bos damlaması aşamasına kadar aynen uygulanır. fasiyal ven proksimalinden akışı durdurulup bir damar kıskacı ile ağız kısmı kıstırılarak sabitlenir. sabitlenen segmente küçük bir venotomi yapılır ve basitrasin uygulanır. silikondan mamül atriyal kateter fasiyal veniden geçirilerek juguler vene ulaştırılır.
  
  atriyal kateter şimdi, baş kısmı atriumdaki pozisyonunu alana kadar damar içinde ilerletilir. kateter başının yerleştirilmesi sürecini kontrol edebilmek için çeşitli yöntemler mevcuttur. radyografik veya floroskopik yöntem göreceli olarak basittir, fakat kateteri görüntülemek zor olabilir. anjiyografik kontrast madde enjeksiyonunun yardımı ile floroskopik kontrol daha kolay ve kullanışlı hale gelebilir. her ne kadar t6-t7 arası boşluk seviyesi kateter başlığını yerleştirmek için uygun görülen seviye olsa da, kemik izleri ile damarsal anatomi arasındaki korelasyon her zaman beklenilen gibi olmayabilir, ve bu yüzden çeşitli kateter takip yöntemleri geliştirilmiştir. kateter içi basınç bir transdüser yardımı ile izlenerek, atriyal basınç ile ventriküler basınç arasındaki dönüşüme uyan bir grafik elde edildiğinde doğru yerleşime ulaşıldığı anlaşılabilir. kateter 3%’lik salin ile doldurularak elektrod haline getirilebilir. kateter atrium içine doğru ilerledikçe p dalgası bifazik hale gelir. uzmanlığın mümkün olduğu ameliyat odalarında, transözofageal ekokardiyografi atrial kateterin konumunu açık bir şekilde belirleyecek şekilde kardiak anatomiyi ortaya koyabilmektedir.
  
  kateterin atrium içinde uygun pozisyona geldiğinden emin olunduğunda, kateter segmentleri uygun boyda kesilir ve düzgün bir şekilde birleştirilir. fasiyal ven, içinden geçen kateterin hareketine engel olmayacak şekilde bağlanır ve kateter sabitlenir, sonra yara bölgesi rutin şekilde kapatılır.
  
  lumboperitoneal şant uygulamasi:
  
  lumboperitoneal şantlar, komunike hidrosefalilerin tedavisinde kullanılabilirler. lumboperitoneal bir sistem, kortikal manto kesiye uğratılmadan uygulanabilir, ve, beyin omurilik sıvısının drene edilmesi için lateral ventrikül öncelikli tercih olmadığı için lomber şantlar subdural hemoraji ile kortikal mantonun yıkımına sebep olmaya ventriküler şantlardan daha az eğilimlidir. teorik avantajlarına rağmen lumboperitoneal şantlar yaygın olarak kabul görmüş bir yöntem değildir, ve literatürü ile ilgili yetersiz bilgi birikiminden dolayı, uzun dönemde ventriküloperitoneal şantla arasındaki performans farklılıklarını karşılaştırmak mümkün değildir. lumboperitoneal formattaki şantın yeni ileri sürülen dezavantajı, ‘geç ortaya çıkan kronik, semptomatik serebellar tonsillar herniasyon’ riskidir. lumboperitoneal şant uygulaması hidrosefali için oldukça elverişli bir yöntem, ve psödotümör serebri ve kafatası zeminindeki bos fistüllerinin düzenlenmesinde de faydalı olsa da, halen kafatası veya kafa derisinin enfeksiyöz durumları gibi klinik sorunlar mevcut kalmaktadır. bu yüzden bu teknik kısa olarak anlatılacaktır.
  
  standart lumboperitoneal şant; ince, dzgün, kırılmaya-bükülmeye dayanıklı, silikon bir kateter ve yarık şeklinde, karın bölgesi için olan distal bir valvden oluşmaktadır. hasta sağ lateral dekübit pozisyonunda yatırılır, ve karın bölgesinde orta hattan, sol böğür sol alt kadrana kadar bir bölge yapışkan bantla kaplanır ve hazırlanır. periton boşluğuna giriş, kası aralayan bir insizyon ile yapılır. orta böğür bölgesindeki orta hattan fasya seviyesine kadar insizyon yapılır, ve bu derinlikten tekal kese tuohy iğnesi ile delinir. şantın proksimal ucu tekal keseye 8 santimetre kadar iğne içinden ilerletilir, sonra iğne şantın kalanı boyunca geri çekilir. kateter ilerletilirken, iğneyi de ilerletip kateteri kesmemeye özen gösterilmemelidir. kateterin distal ucu şimdi spinal insizyondan abdominal insizyona doğru ilerletilir. şantın başka bir bölgeye kaymasını önlemek için, kateter karın fasyasına tutturulur, ve fasyadan çıkış yapan plastik bir klip kateter etrafına geçirilip bu şekilde sabitlenebilir. beyin omurilik sıvısının şantın distal ucundan akışının başlaması sonrasında, şant periton boşluğuna itilir, ve yara bölgesi kapatılır.
  
  bos şantlari – sonuç:
  
  değerlendirme yapabilmek için kullanılabilecek en uygun sonuçlar hastanın yaşamına devam edebilmesi ve şantın devamlılığıdır. hidrosefali ile ilişkili ölüm, yakın zamanda verilen raporlarda bu tecrübeden bahsedilmemesine dayanarak kafi miktarda seyrektir denebilir. mortalite ile ilgili edinilen bilgilerin çoğu diğer tedavi komplikasyonlarına dayanmaktadır, ve hidrosefaliye bağlı mortalite gerçek süreçlere dayalı raporlarda bildirilmememiştir. tüm şant hatalarının sadece 1.05%’inde ölümcül sonuç rapor edilmiştir. şant enfeksiyonuna dayalı mortalite oranları 35% gibi bir seviyede olsa da, yakın zamanlara doğru gelindikçe oran düşüş göstermektedir. hasta yaşamına devam etme süresi bilgilerinin aksine, veri kaygısı taşıyan şant ömrü bilgileri okumak için daha elverişli konumdadır. bilgisayarlı tomografi incelemeleri çağında, oregon sağlık bilimleri üniversitesinde, bos şantlarının tahmini ortalama ömürleri 73 ay olarak bulunmuştur, ve bu sonuçlar diğer ülkelerden gelenlere yakın durumdadır.
  
  hidrosefali için uygulanan güncel tedavi yöntemlerinin geçmiş yıllardaki ve yayınlanmış tarihi verilerdeki uygulamalarla karşılaştırılması çok zordur. beyin görüntüleme yöntemlerindeki gelişim, pnömoensefalografi zamanında bulunabilenden çok daha hafif derecelerdeki hidrosefalilerin tespit edilmesine katkıda bulunmuş, ve bos için şant uygulamalarının basitliği, bos yönlendirmesi müdahalesi için eşik klinik değerleri aşağıya çekmiştir. her iki faktör de, tedaviye uygun hasta yelpazesini genişletmiştir. güncel istatistiksel tekniklerin öneminin fark edilmesi, sonuçların değerlendirmesini eski literatür tarafından yanına bile erişilemeyecek bir dereceye yükseltmiştir. görülen ve fonksiyonel sonuşların değerlendirilmesinde sürekli yapılan güncellemeler, şu anki tedavilerin sonuşlarının daha açık bir görüntüsünü ortaya sermektedir, ve buna benzer araştırmalar gelecekte tedavi altına alınacak hastaların seçimi üzerine oldukça önemli etkiler gösterecektir.
  
  hidrosefalinin fizyopatolojisi ve klinik özellikleri
  
  fizyopatolojik terimlerle açıklamak gerekirse hidrosefali, serebral ventriküllerdeki sıvının net akkümülasyonunu sağlayacak yeterli magnitüddeki serebrospinal sıvının emilimi ve üretimi arasındaki denge bozukluğu olarak tanımlanabilir. sıvıdaki bu fazlalık genellikle intrakranyal basınçta artışa neden olur ve özellikle serebrospinal sıvı basıncını normal oranlarına düşürebilen çok genç ve çok yaşlı olgularda kompanzatuar mekanizmalar işlemeye başlar. hidrosefali ile serebral kan atrofinin ayırıcı tanısı çok dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. çünkü serebral atrofide fazla bos yığılımı, bos emilim ya da oluşumundaki primer bir defektten ziyade, serebral hacim kaybına bağlı oluşan intrakranyal kavitelere serebrospinal sıvı akımından kaynaklanmaktadır.
  
  hidrosefali patogenezi:
  
  ‘beyinde su’ ya bağlı ‘büyük kafa’ uzun zamandan beri ilgi gösterilen ve hakkında pek çok spekülasyon bulunan bir durumdur. hipotetik olarak bu durum üç yolla ortaya çıkabilir:
  
  1-) serebrospinal sıvı pathwayinde obstrüksiyon
  2-) serebrospinal sıvı oversekresyonu
  3-) bozulmuş venöz drenaj
  
  serebrospinal sıvı pathwayinde obstrüksiyon:
  
  hidrosefalinin morbid anatomisi hakkındaki mevcut bilgi, 1949’da dorothy russell tarafından kaleme alınan hidrosefali patolojisi hakkında gözlemler ( observations on the pathology of hydrocephalus ) ile yayınlanmıştır. bu çalışmanın bu zamana kadar geçerliliğini koruyan en önemli sonuçlarından biri hemen hemen tüm hidrosefali vakalarında, serebrospinal sıvı dolaşım pathwayinin herhangi bir noktasında obstrüksiyon olduğunun gösterilmiş olmasıdır. bu koroid pleksus papillomalı hastalarda bile gösterilmiştir. birkaç istisna olmakla beraber hidrosefali, serebrospinal sıvı emilim bozukluğu olarak kabul edilmektedir. klinik olarak emilim defektlerini iki tipe bölmek yararlı olacaktır:
  
  1-) ventriküler sistemde obstrüksiyon yapan lezyonlar
  2-) subaraknoid boşlukta obstrüksiyon yapan lezyonlar
  
  bunlardan ilki, bazı vakalarda ekstraventriküler yolların beynin kafatasına doğru ekspansiyonuna bağlı olarak sekonder obstrüksiyonu olması rağmen genelde sıvının serebral ventriküllerden serbest dolaşımını engellemek suretiyle non-kommunike tipte hidrosefaliye neden olur. subaraknoid boşlukaların primer obstrüksiyonuyla oluşan lezyonlarda, sıvının ventriküllerden obstrüksiyon noktasına doğru serbest akışı sözkonusudur ve bu yüzden de bu tip hidrosefaliye kommunike hidrosefali denir. kommunike ve non-kommunike hidrosefalinin diğer sık nedenleri aşağıda özetlenmiştir.
  
  hidrosefali siniflamasi
  
  nonkommunike hidrosefali
  
  1-) konjenital lezyonlar
  
  a-) kanal obstrüksiyonu:
  1. gliosis
  2. çatallanma
  3. daralma
  4. septum
  
  b_) foramen luschka ve foramen magendie atrezisi
  ( dandy-walker kisti )
  
  c_) kitle:
  1. benign intrakranyal kist
  2. vasküler malformasyon
  3. tümör
  
  2-) kazanılmış lezyonlar
  
  a ) kanal stenozu
  
  b ) ventrikülün inflamasyonu ve skar formasyonu
  
  c ) kitleler
  1. tümörler
  2. non-neoplastik kitleler
  
  kommunike hidrosefali
  
  1-) konjenital lezyonlar
  
  a ) arnold-chiari malformasyonu
  b ) ansefalosel
  c ) leptomeningeal enflamasyon
  d ) lissensefali
  e ) araknoidal granülasyonların konjenital yokluğu
  
  2-) kazanılmış lezyonlar
  
  a ) leptomeningeal enflamasyon:
  1. enfeksiyon
  2. hemoraji
  3. partiküler olaylar
  
  b ) kitle:
  1. tümör
  2. non-neoplastik kitle
  
  c ) platybasia
  
  d ) bos’un oversekresyonu
  ( koroid pleksus papilloması )
  
  bos oversekresyonu:
  
  hidrosefali serebrospinal sıvı pathwayinde bir obstrüksiyon sonucu olur. ‘ kuralına temel istisnalardan biri nadir görülen bir durum olan koroid sinüs papilloması tarafından serebsospinal sıvının aşırı sekresyonudur. uzun süreden beri indirek klinik kanıtlarla desteklenen bu mekanizma, kommunike hidrosefalili ve lateral ventrikül papiller tümörlü infantlarda yapılan ventrikülolomber perfüzyon çalışmalarıyla ortaya konmuştur. fakat, koroid pleksus papillomalarının fazla miktarlarda serebrospinal sıvı üretebilme özelliğinin kanıtlanmış olmasına rağmen, bu tümörlerle ilişkili hidrosefalinin başka mekanizmalarla da oluşabileceğinin vurgulamak yerinde olacaktır. örneğin üçüncü ve dördüncü ventrikülü tutan papillomalar geride ventriküler sistemi direk obstrüksiyona uğratmak suretiyle hidrosefali yapar. russell ve onu müteakiben de hoytema yaptığı çalışmalarla lateral ventrikül papillomalarında distal subaraknoid yollardaki obstrüksiyonun patogenezinde önemli bir mekanizma olabileceğini göstermişlerdir. bunu destekleyen gerçekleri ise şöyle sıralamak mümkündür:
  
  ? koroid pleksus papillomalarının gizli subaraknoid hemoraji yapma eğilimi vardır.
  ? hastalık bulgularının ortaya çıktığı anda, serebrospinal sıvıda artmış protein içeriğinin saptanması sık karşılaşılan bir bulgudur.
  ? izotop sisternografisi, genelde distal subaraknoid boşluğu iy demonstre eder.
  ? bazen lateral ventriküllerdeki non-obstrüktif tümörlerin tamamen uzaklaştırılması halinde de hidrosefali devam edebilir.
  
  koroid pleksus paillomalarının hidrosefali yokluğunda da olabileceği bilgi ve kanıtlarının ışığında yapılan bu gözlemler, serebrospinal sıvı drenaj ve absorbsiyonunun normal olduğu durumlarda, tek başına serebrospinal sıvı aşırı sekresyonunun hidrosefaliye yol açmaya yetmeyeceği ihtimalini kuvvetlendirmektedir. fakat bazı vakalarda lateral ventriküldeki papiller tümörlerin çıkarılmasıyla hidrosefalinin tedavi ediliyor olması, en azından bu olgulardaki en önemli patogenetik mekanizmanın serebrospinal sıvı aşırı sekresyonu olduğunu düşündürmektedir.
  
  bozulmuş venöz drenaj:
  
  uzun yıllardır en azından teorik zeminde, sefalik venöz basınçtaki belirgin artışların araknoid villuslardaki yansıyan basınçla hidrosefaliye neden olup olamayacağı tartışılagelmiştir. bu konuyu açıklığa kavuşturmak için sarfedilen deneysel eforlar ve çalışmalar pek de iç açıcı neticeler vermemiştir. bering ve salibi köpeklerde boyundaki major venlerin ligasyonunu takiben ılımlı derecede hidrosefali geliştiğini bildirmiştir. fakat başka otörlere ait yayınlarda galen veni, torküler herofili veya sagittal sinüsün deneysel oklüzyonunu takiben ventriküler genişleme olduğuna dair bir kanıta rastlanamamıştır. klinik bir bakış açısıyla, erişkinlerde ventriküler genişlemenin; radikal boyun disseksiyonu, superior vena kava sendromu ve dural sinüs trombozu ile nadiren ilişkili olduğu söylenebilir. böyle durumlarda, ventriküller akut serebral konjesyona bağlı olarak küçülme eğilimindedir. buna rağmen, kronik vakalarda, serebral atofiye sekonder belli derecelerde ventrikülomegali ortaya çıkabilmektedir. infantlarda venöz oklüzyonun etkileri pek iyi bilinmemektedir ve bazı otörler, immatür kafatasının distensibilitesine bağlı hidrosefali ile venöz oklüzyon arasında bir ilişki olabileceği fikrini ortaya atmışlardır.
  
  epidemiyoloji ve etyoloji:
  
  genel populasyondaki tüm hidrosefali insidansı tam olarak bilinmemektedir. bu durumun intrakranyal hastalığı olan geniş bir yetişkin ve çocuk grubunda ortaya çıktığı düşünülecek olursa, her 1000 canlı doğumda 3-4 olarak bildirilen hidrosefali insidans rakamının azımsanamayacağı açıktır. hidrosefalinin eşlik eden başka bir konjenital patoloji olmaksızın tek başına ortaya çıkma insidansı 0,9- 1,5 / 1000 canlı doğum ; spina bifida ve myelomeningosel ile birlikte görülme insidansı ise 1,3- 2,9 /1000 olarak bildirilmiştir.
  
  kazanılmış hidrosefalinin nedenleri ve kliniği genelde aşikar bir tablo olmasına rağmen, konjenital hidrosefaliden sorumlu etyolojik faktörler tam olarak aydınlatılamamıştır. vakaların küçük bir kısmında; maternal malnütrisyon, toksinler, sitomegalik inklüzyon virüsünden kaynaklanan enfeksiyonlar veya toksoplasmosisin rolü olabileceği gösterilmiştir. kazanılmış hidrosefali olgularında en önemli etyolojik faktörler travma, intrakranyal kanama, menenjit ve tümörlerdir.
  
  patofizyoloji:
  
  nedeni ne olursa olsun, serebrospinal sıvı yollarınadaki bir obstrüksiyon; hastanın yaşına, kafatasının esnekliğine, hidrosefalinin tipi ve süresine bağlı çok geniş bir spektrumda patolojik bulgular verir. infantlarda, ventrikül volümü, iki nedenden dolayı çok önemli oranlarda artış gösterebilir. bunlardan ilki, doğumda immatür olan beyin dokusu tam olarak myelinize olmadığından, beyin dokusu yumuşak ve elastik iken ventriküller aşağı yukarı normal kapasitededirler. bu durum hidrosefali gelişimine başlangıç için izin verir. ikinci durum ise, yumuşak kafatası esnek bir yapıda olduğundan devamlı bir ventriküler genişleme sağlanabilmesidir, ki bu da intrakranyal basıncı her yere eşit dağıtarak sürviyi uzatmaktadır. infantlardaki daha büyük genişlemelerde, serebral manto tabakasının kalınlığı 1 cm’den daha az olmak üzere azalabilmektedir.
  
  ventriküler genişlemenin patolojik etkisi üzerine çok geniş çalışmalar yapılmıştır. bunlar arasında:
  1. beyaz cevher atrofisi
  2. ventrikülü çevreleyen beyin dokusunda sponjiöz ödem
  3. koroid pleksus’ta fibrozis
  4. ependim epitelinde sıkılaşma
  5. ventriküler divertikül oluşumu
  6. septum pellusidum fenestrasyonu
  7. interhemisferik komissuraların incelmesi yer alır.
  
  rubin ve arkadaşlarının da yaptığı çalışmalayla ortaya koydukları gibi, hidrosefalideki atrofik süreçler; aksonların primer yıkımı, myelinin sekonder kaybını ve astrogliozis’i de içermektedir. olasılıkla gri cevherin artan kan ihtiyacını karşılayabilmek için nöronlar selektif olarak kayba uğramaktadır. bu da hidrosefali hastalarındaki serebral manto kalınlığının azalmasının neden güvenilir nitelikte bir prognostik kriter olmadığını açıklamaktadır.
  
  akut hidrosefali:
  
  hayvanlarda akut hidrosefali, bir balon yardımıyla 4. ventrikülün obstrüksiyonunu sağlamak suretiyle oluşturulabilir. insanlarda ise akut hidrosefalinin ortaya çıktığı durumlar şöyle sıralanabilir.
  a) intreaserebral/serebellar hemoraji
  b) ventriküler sisteme komşu tümörlerin akut dekompanzasyonu
  c) kafayı sıyıran ateşli silah yaralanmaları
  d) spontan sak
  e) basit sisternaların; temporal lobların transtentoryal herniasyonuyla tıkandığı akut kafa travmaları.
  f) fonksiyonel ventriküler şantların ani obstrüksiyonu eğer tam bir bos obstrüksiyonu varsa, ventriküler genişleme 3-6 saat içerisinde çok dikkat çekici boyutlara ulaşabilir
  
  hidrosefalideki ventriküler genişleme, uniform bir süreç olarak başlar. ilk genişlemeye başlayanlar lateral ventriküllerdir ve ventriküler sistem obstrüksiyon sahasına ulaşana dek aşağı doğru genişlemeye başlar(3. ventrikül, silvius kanalı, 4. ventrikül). lokal anatomik faktörler önemlidir. örneğin lateral ventrikülde, sınırlı dirençten dolayı öncelikle frontal ve oksipital boynuzlar dilate olur. öte yandan bazal ganglion yapısal bozukluklara daha dayanıklıdır. 3. ventrikülde de koşullar aynıdır. ventrikülün enine genişlemesi, bu bölgelerdeki gri cevher kütlesinden dolayı sınırlıdır ve en fazla genişleme ön ve arkaya doğru gerçekleşir. supraoptik ve suprapineal aralıklar ileri derecede şişebilir ve bazı olgularda basınçlı divertikül gibi davranabilirler. beyin sapının anatomisinden dolayı silvius kanalı en az genişleyen ventriküler segment alanıdır. zıt olarak, 4. ventrikül, beynin direnci az olan arka tarafına doğru genişleme eğilimindedir.
  
  akut hidrosefali fenomeni; drenaj ve emilim yolları tıkalı veya sorunlu olan sistemlerde ventriküler sıvının sürekli oluşumuna sekonder olarak ortaya çıkar. kafa içinde varolan tüm boşluk kısa bir süre içinde dolmakta ve sonrasında serebral oluk, serebral fissürler ve baziler sisternalar silik hale gelmektedir. 3 ila 6. saatlerde ventriküler genişlemede 1) kafa içinde hazırda bulunan bütün boşluğun tükenmesi, 2) ventriküler genişlemeye müteakiben ortaya çıkan kompenzatuar mekanizmalar şeklinde iki nedenden dolayı yavaşlama olur. örneğin 3. saatte, akut genişleyen ependimal epital gevşer ve yırtılır. bu ilk olarak lateral ventrikül köşelerinde ortaya çıkar fakat ependimal epitelin bulunduğu her yerde, ışık mikroskobuyla görülebilecek türde değişiklikler meydana gelir, ve yapıda önemli değşiklikler gözlemlenebilir. beyaz madde ödemi, ventrikülleri ve en çok telaffuz edilen alanları sarar. bu beyin parankiminde ve belirli yerlerde belirli zamanlarda meydana gelen değişikliklerin ilk başlangıcıdır. lateral ventriküllerin arka köşelerinde periventriküler beyaz cevher ödematö bir hale 3 ila 6. saatlerde gelir; ve sonra ödemin sınırı 19-24. saatlerde semioval merkeze(centrum semiovale) kadar uzanır.
  
  hidrosefalik ödem oluşumu iki mekanizmayı içerir, 1) serebral ventriküller içine olan akıştaki azalmalara bağlı olarak ortaya çıkan, beyin interstisyal sıvısındaki staz, ve 2) artan kafa içi basınç nedeniyle ortaya çıkan peri ventriküler doku içine bos’un geri akışı. komunike hidrosefali’li hastalarda izotop ventrikülografisi, radyofarmasötiğin periventrikül dokular içine göçünü gösteren serebral ventrikül etrafı ‘çifte yoğunluklu’ halo görüntüsü ve ventriküle doğru oluşan retrograt dolumu gözler önüne serer. ilerleyen(progresif) veya perzistan(kalıcı) ödeme ilaveten, serebral kan akımında hidrosefalinin rahatsızlıkları ile beraber ortaya çıkan gözle görülür bir azalma mevcuttur.
  
  beyin parankiminde olan sıvının kaderi bilinmemektedir. bu sıvının en azından birazının emildiğine dair kanıtlar vardır, ve levin akut hidrosefalide beyin kapiller geçirgenliği artışını rapor etmiştir. hidrosefali’li farenin lateral ventriküllerine lantan içeren kolloid sıvı enjekte edildiğinde, sıvının subaraknoid boşluktaki beyin damarlarına girebilmek için hücredışı kanallar aracılığı ile transserebral bir hareket gösterdiği bulunmuştur. daha yakın zamanda miyagami, hidrosefalik ödemin, subependimal bölgedeki reaktif astrositler tarafından kısmen emildiğini bildirdi. bu göz önüne alınabilir verilere rağmen, transventriküler faktörün hidrosefali kompanzasyonunda önemli bir etken olduğunu ispatlayabilmek için çok miktarda çalışmalar yapılmalıdır.
  
  kronik hidrosefali:
  
  kronik hidrosefalideki fizyolojik değişimler ve ayarlamaların klinik önemi oldukça fazladır. bu değişiklikler basınç gradyanını ventriküller arasında dağıtır, ve eğer tıkanıklık eğer komplet değilse patolojik süreci yavaşlatabilir veya bir anda durdurabilir. 1) kafatası genişlemesi(eğer kranyal sütürler hala açıksa) 2)serebral vasküler hacmin kontraksiyonu ve 3) ventriküler sistemin hacimsel büyümesi şeklinde çeşitli kompensatuar ayarlamalar mevcuttur. daha sonraları beyin atrofisi meydana geldiğinde basınç gradyanı azalır. ventrikül genişlemesinin sayesinde olan basınçtaki azalma hakkim tarafından açıklanmıştır. ventriküller genişledikçe, ventrikül yüzey alanı da genişler ve p = f/a ilkesine(p: basınç, f: kuvet a: alan) dayanarak basınç azalır. bu prensipin aslında biyolojik olmayan sistemler için geçerli olduğu ve dinamik değişiklikler için pek hesaba alınamayacağının vurgulanması gerekir.
  
  fikirler bos değişimlerinin miktarı ile ayrılmaktadır. hidrosefalik köpeklerde normal seviyelerde bos değişimleri rapor edilmiştir. lorenzo çocuklarda da benzer sonuçlar bulduğunu bildirdi. sahar, kaolin ile teşvik edilen hidrosefalik köpeklerde 30% gibi ortalama salınım azalması ve kaolin ile indüklenen hidrosefalik kedilerde ise daha fazla azalma rapor etmiştir. yazarlar, fikir olarak, ependim ve koroid pleksusa gelen zarar ve artan kafa içi basıncın kronik hidrosefali’de bos formasyonuna karşı geldiğinde buluştular.
  
  her ne kadar transventriküler emilimin önemli bir major kompanzasyon mekanizması olduğuna dair görülür kanıtlar olsa da, bu fikre de meydan okuyanlar olmuştur. eisenberg, kaolin ile indüklenen kedilerde, transventriküler emilimin önemli bir boyutta olmadığını, ve en başta gelen emilim yolunun spinal kordun genişlemiş canalis centralis’i olduğunu ortaya koydu. buna rağmen bu tür hidrosefali insandakinden oldukça farklı ve başka bir maddenin zorlayıcı etkisiyle meydana gelen deneysel süreçleri de içeren bir durumdur.
  
  bütün bu şüpheli durumlara rağmen, bos dinamikleri ve dolaşımında önemli bir ayarlamanın her kronik hidrosefalinin hemen hemen her safhasında görüldüğü kanıtlanmış bir durumdur. bu durum gerçekleşmezse ventriküller yüzlerce santimetreküp gibi değerlere varacak kadar fazla büyümeler gösterirler ve komple bloke olurlar. tüm bunların ışığında, komplet ventriküler tıkanıklık olanlarda, radyoizotoplar bloke kısmı gecikmiş bir sürede de olsa geçmektedirler. bu da gözlemlenebilir miktarda sıvının ne olursa olsun normal yoluna devam ettiğini gözler önüne sermektedir.
  
  bos döngüsündeki değişimler:
  
  subaraknoid boşlukta gerçekleşen bos döngüsü tıkanıklığın türüne bağlı olarak değişir. non komunike hidrosefalide subaraknoid sıvılar beyin girintileri arasında normal akışına devam eder. bu döngü oluşan blok göreceli olarak komplet olsa dahi devam eder, ve bu da, subaraknoid boşlukta olan sıvı akımının koroid pleksusun pulsasyonları veya ventrikül dışına akan sıvı miktarı ile alakalı olmadığını ortaya koyar. bununla birlikte, subaraknoid boşluk ve/veya basiler sisternaların da genişleyen ventriküller yüzünden mekanik olarak tıkandığı bilinmektedir. ventrikül dışı iletimyollarının tıkanıklığı, 3. ventrikülostomi veya torkildsen şantı gibi nonkomunike hidrosefali tedavisinde kullanılan yöntemler için hesaba katılması gereken bir durumdur.
  
  komunike hidrosefalide, ventrikül dışı iletimyolları açıktır, ve subaraknoid boşluk bos akımı ters dönüp ventriküler sisteme yönelmiştir. bu noktadan hareketle, bos akımı epitel yüzeyinde ilerleyerek kendisine emilim için farklı bölgeler bulmaya çalışmaktadır. manyetik rezonans yardımıyla veya radyoizotop sisternografi uygulaması yapılan hastalarda ventriküler sistemin retrograd doldurulmasıyla mükemmel tanımlanan periventriküler ödem, komunike hidrosefali’yi ex vacuo hidrosefali’den ayırmak için birebirdir.
  
  serebrovasküler dolaşimdaki değişimler:
  
  ventriküler genişlemenin serebrovasküler dolaşım üzerine etkiler tam olarak anlaşılabilmiş değildir. erken ortaya çıkan değişikliklerden birisi, ince, desteksiz venlerin baskıya uğramasından sonra ortaya çıkan beyin venöz basıncın yükselmesidir. sonra, ventriküler basınç yükseldikçe dural sinüs basıncı da yükselir. bunun, foramen jugularede veya foramenin yakınında ortaya çıkan, ventrikül genişlemesinin sebep olduğu dural sinüs akımı tıkanmasından kaynaklandığı ve bos ile venöz kompartmanların basıncıyla birebir ilişkili olduğu düşünülmektedir. akut hidrosefali’li hastalarda beyin anjiyografisi sıkışıp daralan beyin damarlar nedeniyle önemli miktarda yavaşlayan kan akımını ortaya koyabilmektedir.
  
  kronik hidrosefali’de, lokal beyin kan akımlarında önemli miktarlarda azalmalar meydana gelmektedir. bu ventrikül içi basıncın belirgin şekilde arttığı durumlarda bir kural gibidir, bununla birlikte, bos basıncı normale dönse de kalıcılığını korur. bu sayede greitz, normal basınçlı hidrosefali hastalarında şu bulguları tanımladı: 1)beyin venlerinde geciken boşalma 2) beyin arterlerinde genişleme 3) beyin dolaşım sürecinin uzaması. ortalama beyin kan akımı hem gri hem de ak cevherde yükselmişken, göreceli olarak ak cevherdeki kan akımı zayıflamıştır. ak cevher kan akımına ait seçici kanıtlar ventriküler şant operasyonları yardımıyla edinilmiştir.
  yakın zamanda, hidrosefalinin mikrosirkülasyon üzerine olan etkiye odaklanılmıştır. kang, hidrosefalik kedilerde frontal korteks ve periventriküler alanlarda kan akımının gözle görülür şekilde azaldığını rapor etmiştir. konjenital hidrosefali’li hastalarda pozitron emisyon tomografisi(pet) genişleyen ventrikülleri ve lateral ventriküllerin arka boynuzlarını çevreleyen alanlar, prefrontal alanlarve paryetal alanlarda azalmış rcbf ve düşük oksijen metabilk oranı(rcmro2) saptanmasına yardımcı olmuştur. hidrosefalik farelerde ise beyin glukoz metabolizması azalmıştır, ve bu değişiklikler kan beyin bariyerindeki perfüzyon akım veya kolaylaştırılmış taşınımındakilerden(transport) çok glukoz yararlanımındaki değişikliklere bağlanmıştır.
  
  infantil(bebeklik) hidrosefali’nin klinik özellikleri:
  
  infantil hidrosefali bazen doğuştan belirgindir. ilerlemiş vakalarda kafa oldukça büyük, vücuda göre çok iri ve güçsüzdür. ve kranyofasiyel bir orantısızlık vardır, tepe kısmı irileşmiş, buna rağmen yüz bölümü ufak kalmıştır. kafa derisi çoğu zaman ince ve parlaktır. kafa derisinin damarları görülebilir şekildedir, ve tipik olarak ön fontanel oldukça genişlemiş, balonlaşmış ve hassastır. kafa venleri düzgün çökmediğinden, fontanel-hasta sessiz ve uygun pozisyonda olsa dahi- pulsatil(atımlı) değildir. kafa içi basınç artışını gösteren, batan güneş görüntüsü gibi diğer bulgular da mevcut olabilir. eğer önemli ventrikülomegali mevcutsa, kafa perküsyonunda hollow(boşlukta yankılanma) alınabilir, ya da kırık çaydanlık(cracked pot) sesi duyulabilir(macewen’s sign). eğer serebral manto 1 cm kalınlığında ve hasta 9 ayın altında ise kafanın ışık geçirgenliği(transiluminasyon) genellikle pozitiftir.
  
  kafanın görünüşü ve sütür diastazının tipi hidrosefalinin tipini belirlemede yardımcı olabilir. akuadukt stenozu olan hastalarda kranyal vault büyük, arka fossa küçüktür. komunike hidrosefali’li hastalarda görünüm bunun zıttı olarak, kafa simetrik olarak büyük bütün major kranyal ve tentorium altı sütürler ayrık şeklindedir. luschka ve magendie deliklerinde konjenital atrezi olan hastalarda, arka fossanın tipik genişlemesi mevcuttur.
  
  erişkin tipi hidrosefalinin klinik özellikleri:
  
  hayatın ilk yılından sonra hidrosefalinin klinik özellikleri değişkenlik gösterir. gelişen hastalığın doğası, kafa içi basıncın seviyesi ve hidrosefali süresi görünen hidrosefali semptomlarını ve işaretlerini etkileyen faktörlerdir. tanısal açıdan 4 farklı klinik sendrom tanımlanmıştır.
  
  akut hidrosefali:
  
  bos iletimyollarının ani tıkanması saatler içinde blok öncesi konumlanmış ventriküllerin dilatasyonuna yol açabilmektedir. eğer kafa sütürleri kapanmış ise, klinik sendrom kafa içi basınçta ani bir yükselme ile karakterizedir. bulantı kusma ve baş ağrısı en yaygın başlangıç semptomlarıdır. daha az sıklıkla arka beyin arterlerinin transtentoryal herniasyonu ve tentoryumun serbest kenarına karşı pozisyonda sıkışmasından kaynaklanan geçici veya artan görme kaybı meydana gelebilir. 3. ventrikülün genişlemesi odaksal nörolojik bulgular verebilir. kısmen, daha sonraları quadrigeminal tabakaya karşı basınçlı divertikül gibi davranan suprapineal oyuğun genişlemesiyle alakalı olarak erişkinde parinaud sendromu, çocuklarda ise batan güneş sendromu görülür. bu bulgular şant uygulanmış hastalarda saatler içinde ortaya çıkabilir ve şant revizyonu ile ortadan kaldırılabilir.
  
  artan kafa içi gerilim sayesinde hastalar ilerleyen biçimde ölüme meyilli görünüme sahip hale gelirler. funduskopik araştırmalar; temporal lobların transtentoryal herniasyonunu gösterecek şekilde retinal ven atımlarının eksikliğini ve 3. sinir atımlarının varlığını gösterir. zaman ilerledikçe dekortike veya deserebre bir duruş ortaya çıkar. kalp atımlarının ve solunumun azalması gözlemlenir, ve diyastolik-sistolik basınçlarda azalma ortaya çıkar. tedavi doğru şekilde uygulanmazsa ölüm kaçınılmazdır.
  
  akut hidrosefalinin spesifik olmayan bulguları, altta yatan hastalığın ortaya konmasına yardımcı olmayan bulgulardır, ve bu altta yatan hastalığı ayırt etmek oldukça zor olabilir. bu ayrım akut ventriküler genişlemenin ventriküler drenaj yardımıyla tedavi edilebilen ölümcül bir hastalık olduğunun kabul edilmesinden beri çok önemlidir. çocukta akut hidrosefalinin en yaygın sebepleri; çalışmakta olan bir ventriküler şantın tıkanıklığı, arka fossa tümörü, kafa travması, akut eksüdatif menenjit ve kafa içi hemorajidir. erişkinde; spontan subaraknoid hemoraji, strok ve tümörler en yaygın sebeplerdir.
  
  kronik hidrosefali:
  
  kronik hidrosefali klinik sendromu iyi bilinmektedir ve çift taraflı frontal başağrısı, kusma, papilla ödemi veya optik sinir atrofisi, azalan mental fonksiyonlar, davranış bozuklukları ve hafıza kaybıyla karakterizedir. en yaygın kafa siniri bulgusu ise; 6. kafa sinirinin uzun gidişatından dolayı gerilmeden ve basınçtan kolay etkilenen yapısına dayanan tek veya çift taraflı abdusens felcidir. genç hastalarda uzağa bakış kusurları(perinaud sendromu) sık görülen bir bulgudur. seyrak fakat önemli bir kafa siniri defisiti, 3. ventrikül boş bir sella turcica’ya çıkıntı yaptığında tanıda hatalara sebep olan bitemporal hemianopsi’dir. motor fonksiyonlar ve yürüyüşle ilgili bozukluklar da özellikle yaygındır. uzun süreli tıkanıklığı olan hastalarda nörolojik araştırma; varolan üst ekstremitede hafif spastik güçsüzlükle karakterize bir spastik paraparezi’yi ortaya koyabilir. bu bulgulargenişleyen ventriküller etrafında gerilen kortikospinal sinir liflerine bağlanmıştır, göreceli olarak alt extremiteyi daha fazla kapsayan bulgulardır. göreceli daha az olarak dismetri mevcudiyeti de kanıt olabilir. bu sonuç; tentoryal çentiğin süperior serebellar pedinkül liflerinin baskısıyla kronik darbe almasına veya desendan kortikopontin liflerin oluşturduğu hasara bağlanmaktadır.
  
  hidrosefali ile ilişkili olarak erken puberte, infantilizm ve yağ dokusu distrofisi gibi endokrin anormallikler de rapor edilmiştir. bu rahatsızlıklar genişleyen ve incelen 3. ventrikül zeminin baskısı altındaki hipofize bağlansa da, belki de hipotalamik, rinensefalik ve pineal projeksiyonlarda gerilme üzerine gereken önem ve dikkat gözardı edilmiş olabilir. spina bifida’lı çocuklarda zayıf kontrollü hidrosefali, geri kalmış büyüme ve seksüel gelişim kusurları yaygın bulgulardır. aslında uzun süredir varolan kronik hidrosefalili hastalarda nöroendokrin bulgular genellikle uygun testlerle kolaylıkla ortaya konabilmektedir.
  
  normal basınçlı hidrosefali:
  
  normal basınçlı hidrosefali; fizyolojik olarak normale dönmüş ama beyin ve ventriküller arası hafif bir farkı olan basınca sahip kronik hidrosefali olarak tanımlanabilir. eğer basınç farkı ılımlıysa, ventriküler kademe kademe yavaşça büyür ve buna yavaş, ilerleyen oranda beyaz madde tüketimi eşilik eder. iyi kompanse olgularda ventriküller büyümeye devam etmez, ama devam eden basınç farklılıkları bos sistemini genişlemiş tutmaya destek olur ve nöron ve nöronlarla ilişkili liflerin gerilmelerine ait sonuçlarla karakterizedir. dolaşım normal olarak kabul edilemez.
  
  normal basınçlı hidrosefalinin(nph) belirgin özelliği tam olmayan bos iletimyolu tıkanıklıklarıdır. bu; zamanla, kompensatuar değişikliklerin ortaya çıkmasına, hidrosefali sürecinin gerilemesine ve bos basınçlarının normal aralıklarına dönmesine yardımcı olur. normal basınçlı hidrosefali vakalarının büyük bir bölümü distal subaraknoid yolların tıkanıklığına dayalı iken, vakaların 20%’si nonkomunike türdedir. normal basınçlı hidrosefali’nin en yaygın sebepleri kafa travması, menenjit ve subaraknoid kanamadır. non komunike tipler sıklıkla akuadukt stenozu olan ve arnold-chiari malformasyonlu hastalarda görülür.
  
  normal basınçlı hidrosefali’nin klinik sendromları gizlidir ve erişkinde demans, inkontinans ve yürüme bozuklukları üçlüsü ile karşımıza çıkmaktadır. sendromun üst üste binen semptomlarının olmadığı zamanlarında ve artan kafa içi basıncın işaretlerinin silik olması sebebiyle tanı uzun bir süre konamayabilir. ayırıcı tanı, presenil ve senil demans, travma sonrası atrofi ve beyin aterosklerozunu kapsar.
  
  çocuklarda erişkinlerde olduğu gibi normal basınçlı hidrosefali gizli ve altta kalan sendromlar mevcuttur. hastaların çoğu kompanze hidrosefalili olanlardır, fakat hekimlerin çoğu büyük fakat stabil kafa yapısı olan çocukları ‘arrest olmuş hidrosefali sınıfına sokmaya meyillidirler, ve çocuklardaki normal basınçlı hidrosefali insidansını arka plana atmış durumdadırlar. bu sendromu taşıyan çocuklardaki bulgular;
  1) 98% persantil üzerindeki büyük kafa yapısı,
  2) gecikmiş motor gelişme öyküsü,
  3) disproporsiyone iq gelişimi ile beraber görülen hafiften orta dereceye kadar
  mental gerilik,
  4) kolaycı konuşma yetenekleri(kokteyl partisi kişiliği)
  5) hafif spastik paraparezi şeklindedir. bazı hastalarda strabismus, spastik quadriparezi ve düzgün ani hareket yeteneği kaybı ve dismetri mevcut olabilir. ayırıcı tanıda bütün kompanse hidrosefali türleri, ventrikülomegali, proensefali ve beyin atrofisi yer alır. gerçek normal basınçlı hidrosefali’li çocuklarda ventriküler şant uygulaması sonrasında semptomlarda düzelme görülmüştür.
  
  normal basınçlı hidrosefali’nin tanı çalışmaları özel testler gerektirir. yavaş ilerleyen venrtikül büyümesi bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri ile tanısı olası durumdur, fakat venrtikül hacmi sabitken zorluklar gündeme gelir. geçmiştebeyin sulkuslarında silinme ve subaraknoid boşlukla karşılaştırıldığında disproporsiyone olan ventrikül büyümesi vurgulanan bulgulardı. ne yazık ki bu bulgular güvenilir olmaktan uzaktı, hatta bazı vakalarda hidrosefali ve beyin atrofisi mevcut dahi değildi. çoğu klinikte komunike normal basınçlı hidrosefali şüphesi bulunan hastalar için yapılan işler
  1) tam nörolojik muayene,
  2) bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans inceleme
  3) izotop veya metrizamide sisternografi
  4) nörofizyolojik testleri içerir.
  şüpheli vakalarda, devamlı kafa içi basınç kayıtları veya spinal infüsyon testi uygulanabilir. her ne kadar literatürlerde her testin üstünlüğünden, birbirlerine kıyaslarından bahsedilse de, yazar kısa dönemde yapılan spinal drenajda elde edilen bulgular ve semptomların tekrarının bos şantı için en güvenilir endikasyonu oluşturduğunu savunmaktadır.
  
  arreste(durmuş) hidrosefali:
  
  arrest olmuş(durmuş) hidrosefali, bos basıncının normale döndüğü ama beyin parankimi ve ventrikül arasındaki basınç gradyanının dağıldığı kronik hidrosefali durumudur. bu durumda ventrikül boyutları sabit kalır veya azalır, yeni nörolojik bulgular görülmez ve ilerleyen yaşla beraber artan psikomotor gelişim belirgindir. tanım, cerrahi tedavi uygulanmış hidrosefali hastalarına uyan şekildedir.
  
  kendinden duran hidrosefali, bos tıkanıklığı tam değilse veya tıkanıklık proksimalden çok distaldeyse ortaya çıkar. bu tanıyı alan hastalar en az 1 yıl süre boyunca iq testleri, bilgisayarlı tomografi ve manyetik reonans görüntüleme yöntemleri ile takip edilerek, normal basınçlı hidrosefali oluşup oluşmadığı gözlemlenir. gerçekten durmuş olan hidrosefalide üzerinde durulması gereken nokta, beyinde devam eden hasarın azalması ve psikomotor gelişim, myelinizasyon ve gelişimin kaldığı yerden devam etmeye başlamasıdır. klinik olarak bu değişiklikler psikomotor gelişimin normalin altında bir düzeyde yeniden başlamasıdır. benim kişisel görüşüme göre; durmuş hidrosefali; klinik ve nöroradyolojik zeminde bir kanıtla beyin atrofisine bağlı olmadığı konusunda ortak fikir sağlanırsa, ortalama bir fizyolojik durum değildir. bu gibi durumlarda ventriküler şant uygulaması düşüncesi de akılda tutulmalıdır.
  
  serebrospinal sivi kompartmaninin fizyolojisi
  
  serebrospinal sıvı (bos) kompartmanının bir çok fonksiyonu vardır ve santral sinir sistemi organizasyonu için gerekli ana maddelerden biridir. bos dokuların etrafını çevreler ve beyni mekanik olarak korur. dahası, beynin extrasellüler alanla direk ilişkisini sağlar ve beynin çeşitli metabolik sustratlarının, metabolik ürünlerin, hormonların, nörotransmitterlerin dolaşım, dağıtım ve atılımına yardımcı olur.
  
  klinik beyin cerrahisinde önemli olan günlük hasta bakımında bos kompartmanına gösterilen özen temel noktalardandır. hidrosefali gibi problemler direk olarak bos kompartmanı ile ilişkilidir. dahası, bos kompartmanı klinisyene sinir sistemi üzerinde laboratuar analiz, sitolojik değerlendirme, kültür, ve basınç ölçümü yapabilme şansını vermektedir. lomber ponksiyon, ventrikülostomi, myelogram, ve bos şantları; nörolojik hastalıkların tanı ve tadevisinde bu kompartmanın kullanıldığı klinik uygulamalardan sadece bir kaçıdır. sonuç olarak, klinik beyin cerrahisinde bos fizyolojisinin temellerinin bilinmesinin gerçekten çok önemli olduğu açıktır.
  
  klasik konsept:
  bos’un neredeyse tamamının ventriküllerde koroid pleksus tarafından yapıldığı bilinmektedir. bu sıvının oluşumu bikarbonat metabolizması ve sodyumun aktif transportuyla ilişkili aktif bir metabolik proçesi içermektedir. mr çalışmaları, üçüncü ventriküldeki bos’un, sistolde beynin kan ile dolup genişlediği esnada ventrikül duvarları tarafından sıkıştırıldığını göstermiştir. sıvı ventriküllerin içinden beyin sapındaki sisternalara doğru hareket etmektedir. ve ordan da beyin konveksiteleri üzerinden büyük olasılıkla araknoid granüller aracılığıyla venöz sisteme geri emilebileceği subaraknoid boşluğa geçmektedir. subaraknoid granüllerin sıvıvnın nonselektif rezorbsiyonunu sağlayan valvler gibi görev yaptığı düşünülmektedir.
  bos emilimi intrakranyal basınca çok duyarlıdır ve bu ilişki lineer bir grafi modeli çizmektedir; emilim artışı, gerekli eşiğin üstündeki basınç artışıyla doğru orantılıdır. bu eşik değerinin altında emilim gerçekleşmez. bu basınç eşiği, araknoid granülasyonların valv benzeri fonksiyonları ile ilişkilidir. diğer yandan, bos üretiminin, bir çok çalışmada intrakranyal basınç artışıyla hafif azaldığı gösterilmiş olsa da relatif olarak insensitif olduğu düşünülmektedir.
  
  son dönemde bos sistemi dinamiklerinin kantitatif değerlendirilmesi, hidrosefali ve pseudotümör serebri gibi çeşitli ilişkili durumların fizyopatolojisinin anlaşılmasında popüler hale gelmiştir. fakat bu çalışmalar cevapladıkları sorulardan daha fazla yeni soruların ortaya çıkmasına sebep olmuştur. örneğin, hidrosefalili hastalarda bos emiliminin azalması beklenmektedir. klasik konseptlerde hidrosefalinin, bos üretim ve emilimi arasındaki dengesizlik sonucu oluştuğu ortaya konmaktadır. bos dinamiklerinin emilim ve üretim fazındaki ölçüm oranları, bu hastalarda emilim fazında kayda değer bir düzensizlik olduğunu ortaya çıkarmıştır. fakat en ağır hidrosefalik durumlarda bile emilim oranının üretim oranını dengeleyebileceği bir reservin mevcut olduğu görülmüştür. başka faktörlerin de etyolojik rolü olması şarttır. diğer yandan, pseudotümör serebri hastalarında da bu hastalarınkine benzer emilim defektleri olmasına rağmen hidrosefali gelişmemektedir. yine burda da başka etyolojik faktörlerin rolü olması şarttır. klasik konseptin yeniden değerlendirilmeye ihtiyacı var gibi görünmektedir. fakat ilk olarak bos dinamiklerinin ölçümünde çeşitli tekniklerin incelenmesi yerinde olur.
  
  bos dinamiklerinin ölçüm metodları:
  bos sisteminin dinamiklerinin kantitatif incelenmesinde traser çalışmaları ve manometrik teknikler olmak üzere iki temel metod mevcuttur. traser çalışmaları, bos’un hem emilim hem de üretim fazına ait oran ölçümlerine imkan sağlarken, manometrik çalışmalar bu fazların ayrı ayrı değerlendirilmesinde işlev göremez. traser çalışmaları daha fazla bilgi sağlamasına rağmen uygulaması daha güç olduğu için klinik çalışmalar için pek de pratik bir yöntem değildir. diğer yandan manometrik çalışmalar bos sistem dinamikleri hakkında göreceli olarak daha kısa bir periodda anlamlı bilgi sağlayabilmektedir. ayrıca bu yöntem daha az invaziv olduğu için kullanıma daha uygundur.
  pappenheimer uyanık keçiler üzerinde yaptığı bir çalışmada ventrikülosisternal perfüzyon tekniklerinin modifikasyonlarını göstermiştir. özetlemek gerekirse, bilinen konsantrasyondaki inulin traseriyle sahte bos, laboratuar hayvanının lateral ventrikülüne perfüse edilmiştir. infüzyon oranı sıvıda resistans oluşturmayacak kadar yavaş olmalıdır. sisterna magnaya bir iğne yerleştirilmiştir ve perfüzyon sıvısının drenajını sağlayacak tüple bağlantı sağlanmıştır. drenaj tüpündeki sıvı yüksekliği, sistemin basıncını ve deneğin intrakranyal basıncını vermektedir. stabil duruma ulaşıncaya kadar, dışa akım oranı ve traser konsantrasyonunun seri ölçümleri yapıldı. bos oluşumu traser dilüsyon hesaplamalarıyla, emilimi ise traser klirens hesaplamalarıyla ölçülebilmektedir.
  bu teknikteki sınırlandırıcı etken stabil koşulların sağlanma zorunluluğudur. köpeklerde bu satbil koşulların sağlanabilmesi iki saat sürmektedir. bu hayvanda oluşum ve emilim oranlarının hesaplanmasını sağlayacak dataya ulaşabilmek ise üç saat sürmektedir. kontrol ölümlerinin dışında başka yanlızca bir deneysel koşulun hesaplanması ise yaklaşık altı saatlik perfüzyon gerektirmektedir. bu teknikle yapılan uzun deneysel protokollerle bos üretim oranlarındaki kademeli düşüş gözlenmiştir ve bu da büyük olasılıkla laboratuar hazırlıklarının kötüleştiğini yansıtmaktadır. stabil koşulların gereksinimi deneysel ortamı güçleştirmektedir.
  diğer yandan serebrospinal sıvı sistemi üzerinde manometrik çalışmalar yapmak da mümkündür. katzman ve hussey isimli araştırmacılar, şüpheli hidrosefali olgularında sabit lomber infüzyon oranıyla bos absorptif kapasitesine dair kalitatif değerlendirmeler tanımlamıştır. normal hastalarda serebrospinal sıvı eşiğin üstündeki değerlerde bir plato çizdikten sonra kademeli bir artış göstermektedir. emilim defekti olan hastalarda ise bu plato ya daha yüksek değerlerde ortaya çıkmakta ya da hiç oluşmamaktadır.
  katzman’ın infüzyon testi boyunca, serebrospinal sıvı basınncı, eşik değerinin üstünde yaptığı platoda sabit kaldı. bu platonun basınç seviyesi, spinal subaraknoid boşluğa infüzyonla verilen sıvının oranına bağlıdır. hem infüzyon pompasıyla hem de bos oluşumuyla sisteme sıvı katılmakta, bos’un emilimiyle de sistemden sıvı uzaklaşmaktadır. basınç stabil ise, pompa oranının serebrospinal sıvı emilimi ve oluşumu arasındaki farka eşit olduğu rahatlıkla söylenebilir. bu basit ilişki, sabit basınçlı infüzyon testinin bize kalitatif sonuç vermesini sağlayan teorik temelini oluşturmaktadır. multipl infüzyon oranları, birden çok sabit basınç platolarını incelemek için kullanılabilir. her platoda ölçülen pompa oranı, yine emilim ve oluşum oranları arasındaki farkı verecektir. yani pompa oranları bos basıncının fonksiyonunun değerlendirmemizi sağlayabilir. bu data genelde lineer regresyon modeliyle uyumludur ve eğrinin eğimi bos emilim kapasitesine eşittir.( ml/dk/mmhg ) x-ekseni, hastanın dinlenme basıncına eşittir ki bu basınçta da emilim ve oluşum oranları birbirine dentir. çok düşük basınçlarda emilim gerçekleşmez.
  bu manometrik yaklaşımın bir varyasyonu, serebrospinal şantlı ve enfeksiyondan dolayı tedavi almakta olan ventriküler drenli hastalarda bos dinamiklerini incelemek amacıyla kullanıldı. drenaj oranı ölçülebilir bir değerdir ve bos emilim ve üretim oranlarının farkına eşittir. external drenaj tüpündeki yükseklik kademeli olarak arttıkça, ölçülen serebrospinal sıvı drenaj oranı azalmaktadır. bu yolla serebrospinal sıvı dinamikleri ve basınç arasındaki kantitatif ilişki üzerinde çalışmalar yapılabilir. saggital sinüs basıncından daha düşük basınçlarda emilim gerçekleşmez ve drenaj oranı bos oluşum oranına eşittir. bu tür bir yaklaşım, bos drenajının hastanın tedavi basamaklarından biri olduğu düşünülecek olursa, ek invaziv girişimlere gerek kalmadan fizyolojik ölçümler yapabilmemize olanak tanımaktadır.
  hidrosefali, arrest hidrosefali, pseudotümör serebri ve hatta bazı normal gönüllüler gibi çeşitli klinik durumlarda geniş bos dinamik ölçümleri yapılmıştır. sonuçta hastalarda serebrospinal sıvı kompartmanını kalitataif değerlendirmek için manometrik yaklaşımdan faydalanmak uygundur, çünkü bu teknik çok invaziv olmamakla beraber göreceli olarak daha kısa zamanda anlamlı bilgiler sağlayabilmektedir. fakat belli bir klinik durum ve basıncın üstünde manometrik yaklaşımla serebrospinal sıvı oluşum ve emilim oranlarını ayrı ayrı saptamak ( tracer çalışmalarında olduğu gibi ) mümkün değildir. diğer yandan, manometrik yaklaşım protokolleri stabil koşul gereksinimi doğurmamaktadır.
  
  bos oluşumu:
  serebrospinal sıvının büyük ölçüde koroid pleksus tarafından ventriküllerde yapıldığı düşünülmektedir ve bu konu dawson tarafından detaylı bir araştırma olarak yayınlanmıştır. diğer yandan nonkoroidal serebrospinal sıvı üretiminin de belirgin olabileceği hususu tartışmalı bir konudur. pollay ve carl isimli araştırmacılar, tavşanlarda sylvius kanalını kanüle etmişler ve ventrikülosisternal perfüzyon tekniğinin bir modifikasyonu ile kanalın ependimal yüzeyinden serebrospinal sıvı üretimini ölçmüşlerdir. bu deneylerdeki ölçümler ile ependimin veya komşu serebral alanların serebrospinal sıvı üretimi yaptığı gösterilmiştir.
  klinik gözlemler belirgin derecede extrakoroidal serebrospinal sıvı oluşumunun mevcut olduğu konseptini desteklemektedir. dördüncü ventrikül outlet obstrüksiyonu olan çocukların serebral ve spinal yapıları bos içinde yüzer durumdadır. bu çocuklarda koroid pleksus ve evntriküller ependima ile subaraknoid boşluk arasındahiçbir bağlantı olmasa bile, serebrospinal sıvı normalde de olduğu gibi spinal tekal sac’ı doldurmaktadır. alternatif olarak, hidrosefali tedvisinde koroid pleksotomi niçin efektif olmamaktadır sorusu akla gelmektedir. bu da serebrospinal sıvının belirgin bir kısmının nonkoroidal kökenli olabileceğini düşündürmektedir.
  serebrospinal sıvı oluşumunun, bikarbonat mekanizması ve sodyumun aktif transportuna bağlı aktif bir proçes olduğu yaygın bir kanıdır. sodyum transportunu veya karbonik anhidraz aktivitesini inhibe eden çeşitli ilaçlar serebrospinal sıvı üretimini de inhibe etmektedir. kombine verilen birden çok inhibitör ilacın da ayrıca etkisi olabilmekte fakat bu etki belli bir noktada kalmaktadır. çeşitli ilaç kombinasyonları kullanılarak, bos oluşum düzeyini kontrol seviyelerinin yaklaşık % 60’ına kadar düşürmek mümkün olabilmekte ancak daha ileriye gidilememektedir. belki de geri kalan üretim oranından sorumlu başka metabolik akti proçesler de mevcut olabilir. diğer yandan, geri kalan serebrospinal sıvı üretim oaranından pasif perfüzyon basıncıyla ilgili bir proçes sorumluymuş gibi görünmektedir. total serebrospinal sıvı üretiminin bu kısmı serebrovasküler yataktaki değişikliklere çok sensitif olabilmektedir.
  serebrospinal sıvı oluşumu ve koroidal kan akımı arasındaki bağlantıyı araştırmak üzere çeşitli çalışmalar yapılmış fakat çelişkili sonuçlar vermiştir. potansiyel bir bos oluşum inhibitörü olan asetazolamidin serebral arter kalibreleri üzerinde değişik etkileri olabilmektedir. faraci isimli araştırmacı, serebrospinal sıvı üretimi ve kan akımı arasındaki ilişkiden yola çıkarak intravenöz asetazolamid alan tavşanlarda venrtikülosisternal perfüzyon tekniklerini kullanarak yaptığı ölçümlerde, koroidal kan akımının mikrosferik ölçümleri ikiye katlanırken, bos üretiminde % 55 oranında azalma saptanmıştır.
  bu gözlemlerdeki çarpıcı noktalar, deneysel tasarımdan kaynaklanan nedenlerle maskelenmiş olabilir. benzer bir çok çalışmada da olduğu gibi, yapılan bir çalışma, serebrospinal sıvının neredeyse tamamının koroidal kökenli olduğunu ortaya koymuştur. peki serebrospinal sıvı üretiminin belirgin bir kısmı ekstrakoroidal kökenli ise ne olur? nilsson, farelerde yaptığı bir çalışmada ventrikülosisternal perfüzyon ile bos içine vazoaktif intestinal polipeptid ( vip ) infüzyonu ile koroidak kan akımında % 20 artış sağlarken, bos üretiminde % 30 azalma sağlanabileceğini göstermiştir. vip’nin intravenöz uygulaması koroidal kan akımını benzer şekilde etkilerken, bos oluşumunu etkilememiştir. tüm serebrovasküler yatağın benzer davranış sergilediği düşünülebilir mi? ventrikülosisternal perfüzyon tekniği sadece net serebrospinal sıvı oluşum oranının hesaplanmasını sağlayabilir. eğer tüm serebrospinal sıvı kompartmanı belli bir ilaca veya deneysel tedavilere uniform yanıt vermiyorsa, ölçülen sonuçlar anlamsız olabilir. cserr, kan akımının, bos üretiminin üst sınırlarını belirleyebileceği fikrini ortaya atmıştır. bu da, sonuçta, fizyolojik koşullarda serebral kan akımınınefektif derecede otoregülasyonu olduğunu ve serebral perfüzyon basıncındaki değişikliklerin, serebral kan akımı üzerinde küçük bir etki gösterebileceğini gösterir. kontrollü hemoraji sonucu ortaya çıkan serebral perfüzyon basıncındaki kademeli redüksiyon, tavşanlarda serebrospinal sıvı üretimi üzerindeki dramatik inhibitör etkiyi ortaya koymuştur. hemoraji indüklü sistemik hipotansiyon, otoregülasyonu bozmak için efektif bir laboratuar yöntemidir. diğer yandan, adenozin uygulamasıyla benzer seviyelere düşünülen serebral perfüzyon basıncı, kan akımının otoregülasyonunu muhtemelen bozmazken bos üretiminde de azalmaya neden olmamaktadır.
  diğer çalışmalar belli durumlarda, serebrospinal sıvı üretimi ve vasküler yatak arasında bir ilişki olduğu öne sürmektedir. ventriküler drenaj çalışmaları bos şant enfeksiyonlu çocuklardaki bos üretim oranlarının gün içinde belirgin değişiklikler gösterebileceğini ortaya koymuştur. drake, bir çocukta bos drenajının yaklaşık 20 dakikalık uyku periyodunda normal oranının 3-4 katına çıktığını gözlemlemiştir. bu periyodlarda serebrospinal sıvı drenajı 1,1 ml/dk hızından fazla oluşmuş ve bununda hızlı göz hareketleri olan uyku fazıyla ilişkili olduğu düşünülmüştür. serebrospinal sıvı oluşumundaki dakikadan dakikaya meydana gelen farklılıklar, serebrovasküler yataktaki fizyolojik değişikliklerle ilgiliymiş gibi görünmektedir. bu tezin kanıtı ise nilsson’un yaptığı çalışmalarla ortaya çıkan bulgulardır. nilsson, mri tekniğinden yararlanarak normal hastalarda kanaldaki net bos akımının sirkadien varyasyonlarını dokümente etmiştir. sonuçlar, sabahın erken saatindeki ( 02:00 ) bos üretiminin, akşamüstündeki ( 18:00 ) üretimin 3,5 katı kadar olduğunu göstermiştir. bu varyasyonlar serebral kan akımındaki fizyolojik değişikliklerle korele gidiyor olabilir.
  diğer yandan, kan akımını azalttığı bilinen ilaçlar, aynı zamanda bos üretimini de azaltmaktadır. bu ilaçlara iki örnek olarak vazopressin ve endotelin gösterilebilir. dahası, daha yaşlı gönüllülerde serebrospinal sıvı üretim oranlarının gençlere kıyasla belirgin derecede düşük olduğu gösterilmiş ve bu gözlem de yaşın ilerlemesiyle ortaya çıkan kan akımının azalmayla ilişkilendirilmiştir.
  sonuçta, serebrospinal sıvının birbirinden çok farklı iki proçes tarafından üretiliyor olması mümkündür. bunlardan biri aktif transport ile ilişkilidir ve metabolizmaya bağımlıdır; diğeri ise kanın ultrafiltrasyonu ve çeşitli perfüzyon parametreleri ile ilişkilidir. bunlardan ilki belki aktif transport için uygun epitele spesiyalize olmuş olan koroid pleksus dokusu ile sınırlıdır. ekstrakoroidal bos üretimi majör bir kaynak olabilir ve bu iki proçes eşit kabul edilmelidir.
  serebrovasküler yatağın manipülasyonu, serebrospinal sıvı kompartmanını direk olarak etkileyebilir. iv hipertonik solüsyonların ödematöz dokulardan çok normal serebral dokusundan sıvı çektiği düşünülmektedir. fakat köpeklerde oral gliserolün büyük ihtimalle kanın hiperosmolaritesine sekonder olarak bos üretimini % 75 azalttığı gösterilmiştir. belki de aynı mekanizma mannitolün osmotik diürezle serebral relaksasyonunu sağlayan klinik efektivitesini sağlamaktadır. pullen44, ventriküler sıvıdaki osmolarite değişiminin aynı zamanda bos’un aktif transporta bağlı olmayan üretim oranını da değiştirdiği fikrini öne sürmüştür. bos üretiminin bu pasif basınç komponentinin, intrakranyal hipertansiyon tedavisinin klinik manipülasyonunda önemli bir hedef rolü oynadığı spekülasyonu ilginçtir.
  
  bos absorbsiyonu ve kompanzasyon-dekompanzasyon proçesi:
  intrakranyal basınç arttıkça, emilim de artmaktadır. olfaktör sinir boyunca alternatif pathwayler tanımlanmış olmasına rağmen serebrospinal sıvı absorbsiyon alanının araknoid granülasyonlar olduğu öngörülmektedir. normal hastalarda mr ve radyonüklid sisternografi ile yapılan çalışmalarda greitz, dördüncü ventrikülü terkeden serebrospinal sıvının çoğunun beyin yüzeyindeki pacchionian granülasyonlara ulaşmadığını gözlemlemiştir. klasik konsepte zıt olarak, bos’un çoğunun, beynin ekstraselüler boşluk aracılığıyla kana absorbe edildiğini ileri sürmüştür.
  klinik beyin cerrahisinde serebrospinal sıvı absorptif kapasitesinde bozukluklar sık görülür. kommunike hidrosefali hastaları,azalmış bos absorptif kapasitesine sahiptir. fakat hidrosefalik hastalarda bile, bos absorbsiyonunun intrakranyal basınç ile daha düşük bir eğimde olmak üzere lineer ilişkisi sürmektedir. öte yandan, serebrospinal sıvı oluşumu, basınca göreceli olarak daha duyarsızdır. dahası, hastanın normal dinlenme basıncında emilim ve üretim oranları birbirine eşittir. sonuç olarak, normal dinlenme basıncının üstündeki herhangi bir basınçta, birkaç emilim defekti olan hastalarda bile bos emilimi, üretimden fazla olmaktadır.
  klasik konsepte göre serebrospinal sıvı emilimi ve intrakranyal basınç arasındaki bu sensitif fizyolojik ilişki, kafa içi yer kaplayan oluşumların kompanzasyon-dekompanzasyon proçesinde önemli bir mekanizmadır. kitlenin genişlemesi, serebrospinal sıvının ve ven/venüllerdeki kanın intrakranyal kompartmandan uzaklaşmasına sebep olur. büyük olasılıkla emilim; intrakranyal basıncın neredeyse hiç belirgin olmayan elevasyonuyla ortaya çıkar. yani emilim; kitleye, intrakranyal basınçta belirgin artışa neden olmadan genişleyebilecek alan sağlar. benzer şekilde venöz kan da emici venler ya da diğer venöz pathwayler ile yer değiştirir. kompanzatuar proçesler yetersiz kalınca da basınç hızla artar. normalden daha yüksek basınçlardaki artan bos emilimi, kompanzasyon-dekompanzasyon proçesi için bir anahtardır.
  diğer yandan, kompanzasyon proçesi, intrakranyal serebrospinal sıvı kompartmanının boyutlarında azalmaya gereksinim duyar. basınç hafif derecede artar, bu da bos emilim oranında artışa neden olur. fakat basınçtaki bu değişim henüz demonstre edilememiştir.
  kompanzatuar mekanizmanın açıklanmasında daha basit bir mekanizma da önemli olabilir. daha fazla intrakranyal alana gereksinim oldukça, serebrospinal sıvı omuriliğe doğru hareket eder. spinal tekal sac volümü ve epidural pleksus venlerindeki angojman arasındaki resiprokal ilişki, tekal sac’ın intrakranyal kompartmandan belirginbos volümünü kabul etmesini sağlayacak kadar genişlemesine veya kontrakte olmasına yol açacak bir mekanizma sağlar. epidural venöz pleksustaki simültane değişiklikler, spinal tekal sac boyutlarındaki değişikliklere yanıt verir. intrakranyal kompartmandan serebrospinal sıvının buraya doğru yer değiştirmesiyle sac genişleyince, spinal epidural venler komprese olur ve venöz kan toraks ve abdomene doğru yer değiştirir. martins ve arkadaşları, rutin myelografisi çekilen disk hastalarında, serebral kan akımını etkileyen manevralarla spinal tekalsac boyutlarındaki varyasyonları indüklemiştir. bu çalışmada, % 5 co2 soluduklarında hastaların tekal kese(sac) boyutlarının bos ile dolarak genişlediğini gözlemlemişlerdir. tezat olan durum ise, kese boyutlarının istemli hiperventilasyonla küçüldüğünü görmeleri olmuştur. bu, büyük olasılıkla, serebrospinal sıvının intrakranyal kompartmana doğru geri yer değiştirmesinden kaynaklanmaktadır. intrakranyal kompartmandan gelen bos volümünü kabul eden bir rezervuar olarak spinal tekal sac’ın önemi kesinlikle yeni bir konsept değildir ve bu tez 60 yıldan daha uzun bir süredir dikkate alınagelmektedir.
  
  sonuç:
  serebrospinal sıvı kompartmanının dinamiklerini anlatan klasik konseptin eleştirel bir yaklaşımla yeniden değerlendirilmesinin gerekliliği oldukça açıktır. serebrospinal sıvı oluşum alanının yanlızca koroid pleksusla sınırlı olmayabileceği, kayda değer miktarlarda serebrospinal sıvının ekstrakoroidal kökenli olduğu fikri dikkat çekicidir. ekstrakoroidal bos üretimi serebral kan akımına sensitif gibi görünmektedir ve bu konunun daha fazla aydınlatılması gerekmektedir. benzer şekilde emilim olayı da klasik konseptle tam örtüşmemektedir. emilim proçesi, sadece araknoid villuslarla sınırlı değildir. son dönemde yapılan çalışmalar serebral alanlarda da emilim olduğunu ortaya koymuştur. bu gözlemler, serebrospinal sıvı fizyolojisi hakkındaki mevcut klasik konsepte meydan okumaktadır.
  
  şant komplikasyonlari
  
  ventriküler şant sonrası birçok komplikasyon meydana gelebilir. bu sayfada şant komplikasonlarını 3 ayrı kategoride tartıştık.
  1. obstrüksiyonlar.
  2. yara komplikasyonları ve enfeksiyonlar.
  3. şant sonrası oluşan komplikasyonlar.
  bu komplikasyonların tedavi teknikleri ve bu komplikasyonlardan koruma metodları düzenlenmeye çalışılmıştır. şant obstrüksiyonlarını tanıma ve bunların basit metodlarla düzeltilmesi de tartışılmıştır.
  
  şant tikanikliklari:
  
  şant obstrüksiyonu çozuk nöroşirürji servislerinde en öok karşılaşılan problemlerden biridir. bu obstrüksiyonlar proksimal ve distal etyolojilere ayrılarak tartışılmıştır.
  
  proksimal şant obstrüksiyonlari
  
  ventriküler kateter seviyesinde ortaya çıkan proksimal şant obstrüksiyonları pediatridk yaş gruplarında en sık karşılaşılan şant obstrüksiyon nedenlerindendir. kateter koroid pleksusa yapışmakla, kateter lümenine giren ventriküler sistemden gelen kanla, katetere yapışan beyin dokusu ile ve baskı meydana gelebilecek patolojilerden örneğin kateterin yakınında gelişen bir tümörle bloke olabilir.
  
  birçok kateter sonradan düzeltme morbiditesini azaltmak için dizayn edilmiştir çünkü komplike dizaynları tamir gerektiğinde yeniden yapılandırmak çok zordurç
  
  cerrahide ventriküler kateter obstrüksiyonlarının tanısı izole ventriküler kateterde akışın olmaması veya bir iki damla sızıntı şeklinde olması ile konulur. kateter genellikle kolay tamir edilebilir veya yenisi ile değiştirilebilir ama bu bazen ventrikül duvarlarında veya koroid pleksusda hasara neden olabilir ve tamiri imkansız kılar. cerrahın bu noktada kararı çok zordur. bu durumda bozuk kateteri ve aparatlarını tamir etmek tercih edilir çünkü olası bir enfeksiyon takılmayan kateterde kolonize olmjuş olabilir. ve bu komplikasyona direk enfeksiyona neden olabilir. veya serebral bir abseye, yapışıklıklara neden olabilir. ama hasara neden olan kateteri tamir etmek kan kaybına neden olabilir ve bu potansiyel bir rahatsızlığın ortaya çıkmasını sağlar, ve en son olarak tamir edilen kateterde yeniden tıkanma meydana gelebilir. bu durumda derece derece traksiyon katetere uygulanmalıdır ve genellikle ventrikül duvarı ile bağlantısı kateterin çıkarılması için bir yol açar. bir başka metod da, hasarlı ventriküler kateteri çıkarıp tıkanıklık yapanlardan temizleyerek yeniden kullanma yı tercih etmektir. burada tıkalı bölüm veya immobile bölüm titizlikle çıkartılıp yeniden stile ile yerine takılır. bu teknik, hasarlı kateteri tamir emekte ve ventriküler kanamaları önlemede oldukça faydalıdır. kateteri tamir ederken dikkatli olmalı ve yavaşça yapmalı, özellikle kateteri çekerken ventrikül duvarın a yapışıklık var mı diye kontrol edilmelidir, çünkü kateter duvarında delik açılabilir. ve parça kopması durumunda, kopan parça ventriküle kaçarak daha sonra kateterin tekrar tıkanmasına sebep olabilir.
  
  pıhtılaşmamış koroid dokunun kopması kolay durdurulamayan kanamalara sebep olabilmektedir. birçok vakada, büyük bir şans eseri kanama kısa sürer ve aynı kateter bilgisayarlı tomografi yardımı ile işaretlenerek takılabilir. eğer mümkünse yeni kateterin yeri diğerinden farklı olmalıdır veya uzunluğunu değiştirerek koroid pleksusu korumalıyız. bu uzunluk önceki katetere göre ya daha uzun veya daha kısa olabilir ve oksipital kateter oksipitaldeki deliğinden geri çekilebilir. kanama meydana geldiğinde kolay kolay durmaz ve kateterden yapılabilecek salin yıkaması bos ortadan kalkıncaya kadar devam edilmelidir, bu bazı hastalara önemli miktarda zaman kazandırır. bu işlemin sonunda yeni takılan kateter hala küçük pıhtı parçacıkları içeriyorsa mümkünse bu kateteri değiştirmek daha başarılı olacaktır. eğer kanama tam olarak durdurulamadıysa, yani halen devam ediyorsa kateter kontrol edilmeli ve external drenaj haline getirilmelidir. veya şant yeniden takılıp insizyonlar kapatılmalı ve hasta bos takibine alınmalıdır.
  
  bu şant komplikasyonu kolay kolay engellenemez. standart yapılan şantın koroid pleksus önine frontal yerleştirilmelidir ki böylece kateter buraya tutunabilsin ve açılmayacak şekilde blok oluştursun. bu kateter frontal küçük bir delikten buraya uzanabilir, tabi eğer ventriküller tedavi sonrasında küçülmediyse. bir oksipital kateterde preoperatif ct yardımı ile tahminen hesaplanan mesafe ile monro deliğinin önünde yerleşim tercih edilmelidir. bundan başka kateter baştan başa koroid boyunca uzanabilir. bazı otoriteler tekrar tıkandıktan sonra tıkanan ventrikül kateterlerini mikroskopta incelemişler ve yabancı vücut hücreleri, kristaller, dikiş malzemeleri veya diğer yabancı maddeleri kateteri tıkayan debridad içinde bulmuşlardır. bu da gösteriyor ki; ventriküler kateter yerine yerleştirildikten sonra eldivenli ellerimizle kateterin aşırı manipüle edilmesi, keten sargı bezelerinin kullanılması ve benzer manevralar bu komplikasyonların oluşma sıklığını artırır.
  
  distal şant tikanikliklari:
  
  bu obstrüksiyonlara gerçekten ventriküloperitoneal sistemlerde en az rastlanır. bu her zaman problem oluşturmaz ve bahsi geçen şant tekniği yapıldıktan sonra erken saatlerde ortaya çıkar ve genellikle en sık nedeni peritoneal reaksiyon sonucu tıkanıklık gelişir.
  
  kateterin pozisyon bozukluklari:
  
  bu komplikasyon genellikle peritoneal yağ dokusu arkasına yerleştirilen kateterden peritoneal boşluğa yerleştirilenlerde çok görülür. eğer kateter uygunsuz yerleştirilirse bu cerrahide birçok problemlere yol açar. kateter tüpü çok yüzeye yakın yerleştirilirse kateterin abdomene ulaşması zorlaşır. eğer bu geçiş kapanırsa bos giriş kısmında toplanır ve abdomen difüzyonu yavaş olur. bir postoperatif şant serisinde yapılan radyografiler, kateter tübünün yüzeyel bir şekilde dolaşacağını ve abdomen ultrasonu desteği de dolaşan tüpün etrafında oluşan artan miktarlardaki sıvı birikimini demonstre edecektir.
  
  periton enfeksiyonu:
  
  genellikle anaerob organizmaların neden olduğu düşük dereceli periton enfeksiyonları kateter tüpünün etrafında lokalize olup orada bir kist oluştururlar. bu şant enfekte olduğunda abzorbe edilen enfeksiyonun neden olduğu diğer sistemik belirtiler de gözlemlenebilir. psödokist batın palpasyonunda ele gelir, ve bunu batın ultrasonunda görünmesi destekler. eğer hastanın şiddetli bir enfeksiyonu yoksa ultrason eşliğinde perkütan aspirasyon ve sıvı örneklerinden kültür alımı ile tedavi rejiminde bize yardımcı olan sonuçlar elde edilebilir. enfeksiyonlar başlıklı bölümde ayrıntılı olarak tedaviler tartışılmıştır.
  
  distal şant tikanikliklarinin diğer nedenleri:
  
  peritoneal tüplerin sonundaki distal subap bir tıkaçla tıkanabilir. peritoneal kateter abzorbsiyonun sınırlı olduğu bir bölgeye göç edebilir, mesela skrotum kesesine, inguinal herni kesesine vs. çocuklar sürekli büyüdükleri için kısa kateter kullanımı sonucu kateter peritoneal kaviteden çıkabilir. meydana gelebilecek tüm bu distal tıkanıklık sebepleri teknik hatalardan çok farklı ve önceden tahmin edilemeyen sebeplerdir.
  
  çocuk cerrahları kateterin içinde olduğu herniyi tamir ederken kateter repozisyone edip tekrar aperitoneal boşluğa yönlendirir. yerleştikleri yerde subaplar tabi ki tıkalıdır ve bu subap yapraklarının birleştiği kanalda hiç tıkanmayacak diye bir istisna yoktur. otoriteler peritoneal tüpleri distal kanallardan almadan kullanmışlar ama bununla birlikte tüpün ağızlaştırmasını yaparken yapışmayı engellemek için bir bölümü maksimum açıklıkla ağızlaştırırlar. hamilelikte meydana gelen peritoneal kateter tıkanıklıkları da tanımlanmıştır ve genellikle karın içi basıncın düşmesi veya gravide olmuş uterus ile organlar arasında kalan katetere oluşan baskı sonucu bu tıkanıklıklar görülür. şant prosedürlerinde belirtilen uzunluk dışında kateter yerleştirilirken uzunluğunu biraz artırırsak tıkanıklığa neden olan kısa kateter problemine bir ölçüde çözüm sağlamış oluruz. yazar; çocuklar için, uzunluğu 90 cm‘den uzun olan kateterlerin ticari olarak ulaşılabilir olduğunu ve 1 kg’ın altındaki prematüreler hariç herhangi bir çocuk grubunda uzun tüpe sekonder olarak gelişen herhangi bir dolaşma, barsak perforasyonu gibi problemle son 10 yıldır karşılaşılmadığını belirtmektedir. şantı yerleştirirken bu komplikasyon olabileceği düşünülerek kaçınılmalıdır. her şeye rağmen cerrah hala yerleştireceği kateterin kısa olabileceğini düşünürse, hastayı düzenli aralıklarla batın grafisi yardımıyla kontrol altında tutmalı ve tüp uzunluğunu takip etmelidir. eğer kateter peritoneal açıklığa yakınsa elektif bir revizyon planlayabilmelidir. cerrah, kateter tüpünün periton boşluğuna açıldığı yerin yakınına bir metal bir başlık yerleştirirse x-ışını görüntüleme ile tanı koymak daha kolay olurç aynı zamanda film gözlemlerinde kranyal subabın tabanından başlayarak aşağıya abdomen insizyonuna kadar olan mesafeyi ölçmede yıllık izlemler de bize yardımcı olur.
  
  çocukta kısmi aralıklarla, ağırlıklı olarak bacak uzaması görülür. peritoneal subap insizyon aralığı sık sık x-ışını filmleri görüntülemeleri yapmayı gerektirir. elektif şantlarda, şant aralığı uzarsa, bunun uzatılması distal bağlantı yerine dikkat edip yerinden çıkmamasını sağlayarak yapılmalıdır.
  
  subap tıkanıklığı, şant tıkanıklığının öncelikli sebebi olabilir. bu olay genellikle ventriküler sıvıda yüksek miktarda debris(atık madde) olduğunda meydana gelir. distal sebebe bağlı olan ventrikülit, interventriküler hemoraji veya kranyal operasyon veya şant tıkanıklığına bağlı olan bu problemi ayırmak güçtür. en basit olabilecek subap sistemi; en iyi klinik durumu vermesi mantıklı olmasına rağmen yazar, şüpheli olguda bu komplikasyona bağışıklık sağlayan bir subap sistemi bulamamıştır. dış drenaj, şantın son yerleşmesinde önemlidir. ve bu bazen debrisin ve kanın temizlenmesinde, ve bos protein seviyesinin düşürülmesinin sağlanmasında faydalı olur.
  
  şant aralıkları çoğu pediatrik çalışmalardaki şant malformasyonlarının sık sebeplerindendir. bu komplikasyonların yüksek bir kısmı uygun teknikler kullanılarak önlenebilir. bağlantı sorunları şant aralığını palpe etmekte ve tüpte bir açıklık araştırma yardımıyla tanı konabilir. açıklık sıvı ile genişlemiş olabilir, şant tüpünde kümelerin varlığı hastalarda başlangıç şikayeti olabilir.
  
  eğer şant önceki birkaç yıldır varsa, asemptomatik bağlantısızlığın fark edilmesi şantın çalışmadığı anlamına gelmez. yazarın, uzun süredir bağlantısızlığı olduğu bilinen hastalarında şant tıkanıklıkları
  görülmüştür. bu fenomenin asemptomatik bağlantısızlıklar saptandığında ortaya çıkabileceği konusunda aileler ve yakınları bilgilendirilmelidir, ve şantın etkili olarak yeniden bağlantısının sağlandığında, bt yardımıyla, küçük ventriküllerin görülmesi ile şantın yerine ulaştığı anlaşılmalıdır.
  
  önlenebilir bağlantı sorunları genellikle yanlış şant uygulaması teknikleri nedeniyle olur. şant tüpleri genellikle bağlantı elemanlarının tüplere sürekli sürtünerek zedelemeleri ve nihayetinde kırılmalarıyla son bulan stres noktalarında bağlantı kopukluğu yaşarlar. örneğin; yazarın bir çalışması olan arka fossa kisti ilişkili şantla gelen bir çocuk, lateral yerleşimli suboksipital delikten geçmekte olan sağ açılı kateter, tübüler subaba tutturulmuştur. tüp bağlantısı boyun hareketleriyle metal bağlantı elemanı distal subabı zorladığından dolayı distalden iptal edilmiştir. bu komplikasyondan tek kollu olmayan kist kateteri, kısa subap aparatı ve bağlantısız entegre distal sistem kullanılarak kaçınılabilir. yazar, distal subap ve ventriküler kateter arasındaki bağlantı elemanlarının gerekli olduğuna inanıyor fakat operatif tedavi yardımında, proksimal tıkanıklık daha ortak bir sorun olarak kalıyor. bütün bağlantılar emilmez 2-0 sütürle yapılmalı, ve bağlantı kopukluğuna eğilimli olup olmadığı kuvvetle çekerek kontrol edilmelidir.
  
  şant bağlantı kopukluklarının olası en önemli sebebi, subaba göre distalde olan bağlantı elemanlarının yanlış kullanımıdır. sütür malzemesi, metal ve naylon malzemelere karşı oluşan yumuşak doku reaksiyonları sebebiyle, bağalyıcı kompleks büyümeden dolayı deri altı dokuya doğru kaymayacak ve şant bu bölgelere sınırlı kalacaktır. bazı şant sistemleri, göreceli olarak uzun kalan distal kanat ve buna bağlı olan bağlantı elemanları nedeniyle, büyük bir şanssızlıkla bu komplikasyona eğilimlidir. bu şant sistemleri mevcut olan çocuklar, ön boyun bölgesinde büyüme ile daha da sabit hale gelen şant yüzünden düzenli ve sürekli olarak takip edilmişlerdir. tekrarlayan bağlantı kopukluklarından korunmak için, yazarın tavsiyesi; periton girişinde yapılacak uzatma ve yeniden yerleştirme yerine, bütün tüpü kranyal subabın hemen bitişinde yapılacak bir revizyonla yerleştirmeyi tavsiye etmiştir.
  
  tüp ayrıca, travma, kalsifiye birikimlerin yaşla birlikte deri altındaki tüp etrafında yer değiştirmeler yapması gibi sebeplerle de karşı karşıya gelmektedir. tahminen, tek başına bu fenomen bile tüpün sarmallaşmasına veya tıkanmasına neden olabilmektedir, ve cerrahlar 10 ila 20 yıl gibi bir süredir bu tür durumlarla artan bir sıklıkla karşılaştıklarını dile getirmektedirler. bu tür hastalarda, özellikle tüpün en hareketsiz olduğu göğüs bölgesinde, tüp hattınca yapılan palpasyonlarda tüp etrafında kabarıklıklar ele gelmektedir. tüp, eğer fazla acı veriyor, ağrılı, yerinden dolayı irritasyon veya travma oluşturuyorsa(özellikle klavikula üzerinde) yeri değiştirilmelidir. ameliyat sırasında, tüp; yer değiştirme işlemi için çok miktarda kesi yapılması gerekebileceğinden dolayı yumuşak dokularda çok miktarda skar oluşumuna sebep olur. prosedürün uygulanmasından sonra, tüpten kalan bazı parçalar, ve prosedür artıkları fark edilmeyebilir ve operasyon sonrası ele gelen kitle olarak deri altı dokular içinde kalabilir.
  
  şant tüpü uygulaması, komple cihaz olarak da yer değiştirebilir, yazar birkaç vakada, şant aparatının(subap, kateter ve distal tüp dahil olabilecek şekilde) ventrikül içine, boyun bölgesine veya karın içine göç ettiğini görmüştür. bu vakalar olağan dışı vakalardır, mesele bu olayın görüldüğü bir çocuk hastanın kafası, olayın fark edilmesine izin vermeyecek kadar büyük olmasıyla bilinmektedir. her şeye rağmen, şant aparatının hacmi, uygulandığı yerde kalma süresi ve deri altı dokuların fazlalığı nedeniyle yer değiştirebilir. bu komplikasyon, şantın orijinal olarak yerleştirildiği proksimal bölgede, kafatasına sabitleyen bir flanş kullanımı, ve yerine göre proksimal elemanların gerilerek çekilmesine neden olabilecek distal bağlantı elemanlarının kullanımından kaçınmanın yardımıyla sakınılabilen bir komplikasyondur.
  
  enfeksiyonlar
  
  şant enfeksiyonlarını teşhisi ve tedavisi güçtür. araştırmalara rağmen etyoloji, önlem veya tedavi hakkında genel bir fikir birliği oluşturulabilmiş değildir. aşağıda anlatılanlar yazarın bu konudaki fikirlerini içerir, diğer tekniklerin de geçerliliğinin mevcut olduğu kabul edilmektedir.
  
  enfeksiyon ne yazık ki şant yerleştirilmesinin rölatif olarak sık görülen bir komplikasyonudur, bir çok otorite her prosedür için yaklaşık 7-10%’luk bir oran verir. enfeksiyonun şantlı hastada hayat boyu herhangi bir zamanda ortaya çıkabileceği fark edildiğinde bu rakamlarla değerlendirme yapmak zordur. her ne kadar bu komplikasyon potansiyel olarak önlenemezse de; sadece chax, 274 hastalık bir seride şant uygulamalarında enfeksiyonu tamamen önlemeyi başardı5. onların tarifi; şant aletlerine hemşiresiz iki tecrübeli cerrahi takım tarafından minimal temas, prosedür öncesi yüksek doz antibiyotik uygulaması( oxasilin 100 mg/kg) ve bütün prosedürden önce tüm şantın ve şant revizyonlarının günün erken saatlerinde gözden geçirilmesini içerir. kuzey amerika’daki birçok ameliyathane ve nöroşirürji servislerinde bu uygulama rutin olarak yapılamaz. eğer şant enfeksiyon oranı; prosedürün uzunluğuyla, operasyon odasının trafiğiyle ve prosedür sırasında kontaminasyonu artıran diğer faktörlerle artıyorsa; chax’ın uygulaması fark yaratır. yazar şant operasyonu sırasında yüksek doz antibiyotikler de kullanmaktadır; fakat bu uygulamanın belirgin bir istatistiksel fayda sağladığını belirten bir literatür yoktur. her ne kadar bazı şant enfeksiyonları cerrahi sırasındaki inokülasyonlardan kaynaklanmakta ise de bir çoğu geç ve muhtemelen geçici bakteriyemilerle ilgilidir. belirli hastalarda azalmış immunolojik cevap, hastanın yaşı ve diğer az anlaşılmış faktörler de etkindir. mesela prematür bebeklerdeki şant enfeksiyon insidansının çok yüksek olması ortak bir gözlemdir.
  
  şantlı hastada açıklanamayan bir ateş mevcut ise şant enfeksiyonundan şüphelenilir. tıkanma eğer ventriküler kateterin tıkanmasına veya enfekte subap veya materyallere ya da periton lokulasyonuna dayalı bir şekildeyse, beraberinde şantın fonksiyon bozukluğuna dair belirtiler de bulunabilir. tüpün geçtiği alan boyunca, kırmızılık, hassasiyeti bulunan deri altı birikimler da enfeksiyonun lokal belirtileri olabilir. tanı için, kateteri başlığından alınan bos örneği, veya rezervuardan aspire edilen materyal yardımcı olabilir. ventrikülit, eğer mevcutsa, başağrısı, hafif düzeyde bilinç kaybı veya nöbet durumlarının öncüsü olabilir. bos incelemeleri, yüksek miktarda lökosit, polimorf lökositlerin yoğunluğu, ve mevcut organizmaya bağlı olarak yükselmiş glukoz ve protein miktarı değerleri vermektedir. gram boyama organizmaları ortaya çıkarıp tanımlamada yardımcı olmasına rağmen, esas tanımlama aerobik ve anaerobik olanları ayırmaya yarayan kültür çalışmalarıyla yapılmaktadır. lökosit sayımı değerlerinin tanıda kesin olarak yardımcı olarak değerlere sahip olduğu doyurucu bir çalışma mevcut değildir, daha doğrusu bos içindeki lökosit sayısının enfeksiyona işaret edeceği bir değer belirlenebilmiş değildir, ve şant başlığından alınan örnekteki lökosit sayımının da enfeksiyonu belirtmesi beklenemez; hastaların çoğu, dokuların hipersensitif reaksiyonlarından kaynaklanan artmış eozinofil veya lenfosit değerlerine sahip sonuçlar vermektedirler. steril bos görülmesi halinde dahi, lokal enfeksiyon şantın tıkanması için yeterli olabilmektedir.
  
  bos gram pozitif boyanıyorsa, enfeksiyon tanısı açık ve seçik ortadadır. şant boyunca mevcut olan kızarıklık, ve hastada bulunan ateş tanıyı destekler, ve bos’taki yüksek lökosit değeri tanının kesinleşmesi için belirgin kriterlerdir. kültür sonuçlarının gelmesi beklenmeden antibiyotik tedavisine başlanabilir. enfeksiyon tanısı klinik olarak kesinleşince şant yerinden çıkarılır.
  
  eğer ameliyathaneye gidiş gecikecekse, veya enfeksiyon ağırlıklı olarak distalde yerleşik konumdaysa, şant hasta yatağındayken dahi, karın bölgesine yapılan bir insizyon yardımıyla, şantın peritoneal ucunun karın insizyonundan çekilmesi yardımı ile dışarı alınır, ve kateterin ucu kesilerek sabit drenaja bağlanır. düzenli ve sürekli drenaja bağlanan sistemden düzenli olarak örnek alınarak kültüre yollanmalı, beyaz kan hücresi sayımları yapılmalıdır, ve bu sayede düzenlenen antibiyotik tedavisinin enfeksiyonu kontrol altına alıp almadığı takip edilmelidir. ayrıca bos’taki antibiyotik seviyeleri de kontrol edilmelidir.
  
  eğer ventriküller yeniden girilebilecek bir durumdaysa, tercih edilen şant enfeksiyonu tedavisi, tüm aparatı ameliyathane ortamında çıkarıp yeni bir ventriküler kateter ve rezervuarı aynı bölgeye eski yerine yerleştirmektir. kesi kapatılır, hasta rezervuara takılacak, deride sağa açı yapan 23 numara kelebek iğne ile dışarı drenaja bağlanır; tüm alan, saydam sıkı bir kaplama ile kaplanır, ve dışarı drenajı olan sistem kapalı bir drenaj sistemine bağlanır. daha sonra bos, günlük olarak veya önceki günlerde olduğu şekilde monitörize edilir. cerrah(ihtiyacı olduğu sürece bir enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile konsültasyonda bulunarak) enfeksiyonun ortadan kalktığına inandığı zaman, hasta şantın yenisi ile değiştirilmesi için operasyona alınır. operasyon öncesinde, ventrikülün bir miktar dilate olması, böylece operasyon sırasında ulaşım zorluğu yaşanmaması için bos drenaj aparatı bir süreliğine klampe edilir. eski ventriküler kateter-rezervuar dışarı alınması için mümkün olan en küçük insizyon yapmalıdır, ve bir asistan frez deliğini(burr-hole) dışardan bastırarak tıkamalı ve bos kaybına izin vermemelidir. aynı anestezi devam ederken, farklı bir hazırlanış, farklı bir draping(yapışkan bant uygulaması), ve farklı alet seti ile, tercihen başka bir yere yeni bir şant yerleştirilir.
  mclaurin, enfekte şantı çıkarmadan intravenöz antibiyotik uygulaması ile şant enfeksiyonlarının tedavisini savunmuştur, fakat yazarın deneyimlerinde bu teknik, yeni yerleştirilmiş şanta bitişik bölgedeki yüzeyel selülit gibi sensitif organizmalar tarafından oluşturulan enfeksiyonlar için uygun olarak tanımlanmaktadır. eğer antibiyotik tedavisi tek başına uygulanırsa ve başarısızlıkla sonuçlanırsa, çok zaman kaybedilir, ve zaten pahalı olan bir hospitalizasyon süreci daha da uzatılır.
  
  diğer komplikasyonlar
  
  nöbetler:
  
  ventriküler şant uygulamasını müteakiben, 5% ile 48% arasında değişen oranlarda nöbet durumu ile karşılaşılabilmektedir. frontal yaklaşımda oksipital yaklaşıma göre daha fazla karşılaşılmak üzere, frez deliği yeri seçiminin nöbetler üzerine etkisi olduğu ileri sürülmüş, fakat daha sonraları bu rapor onaylanmamıştır. ventrikülit ile sonuçlanan şant enfeksiyonları, myelomeningoselli hastalarda nöbet olaylarını arttırmaktadır. dış etkilere hassas hastalarda nöbetler ara sıra, gerilen korteks ve artan kafa içi basınç nedeniyle yer değiştiren kateterden dolayı ortaya çıkan şant fonksiyon bozukluklarının başlangıcını haber verir,. şantlı hastada nöbet profilaksisi nadiren endikedir.
  
  ekstraserebral sivi birikimleri:
  
  bazı hastalarda şant uygulamasını müteakiben, ventrikül içi basınç, korteksin calvarium’dan çekilmesine ve büyük miktarlarda beyin omurilik sıvısının korteks üstünde toplanmasına yetecek şekilde ventrikülü büzüştürür. bu fenomen, çok büyük ventrikülleri veya calvarium’u olan hastalarda ortaya çıkmaya eğilimlidir, ve konjenital hidrosefalinin gecikmiş tedavisinde ve semptomatik hidrosefaliye ek olarak gözle görülür şekilde atrofisi olan hastalarda temel kaygı nedenidir. şant uygulamasını takip eden sıvı birikimi ise sıklıkla az miktarda ve asemptomatiktir, ve tedaviye gerek yoktur. bununla birlikte, çok az da olsa, geç dönemde bu bölgelerde akut veya subakut hemoraji ortaya çıkması görülmektedir.
  
  çoğu nöroşirürjist bu birikimleri, genelde başağrısı veya nörolojik defisit gibi semptomları olan hastaların tedavisini düzenlerken oluşturmaktadır. sıvının frez deliğinden dışarı drenajı ara sıra etkili olmaktadır, çünkü birikimin büyük bir kısmı pasif sebeptir ve tekrarlama eğilimindedir. baskıya rağmen hala bir miktar sıvı veya kan gelişi olsa dahi, basit bir drenaj semptomatik görüntünün düzeltilmesi için kafi olacaktır. subdural ve intraventriküler basınç farkları bu birikimlerin sürekliliğini sağlamaktadır, çözümleyici bir tedavi uygulamak istendiğinde intraventriküler basıncı göreceli olarak artırarak bu iki kompartıman arasındaki basınç farkını ortadan kaldırmaya çalışılmalıdır. yazının başka bir bölümünde de bahsedildiği gibi, subap basıncı tek başına hastanın intraventriküler basıncında bir miktar farklılık oluşturur, fakat sadece yüksek bir basınç değeri sağlayacak şekilde subap revizyonu yapmak tek başına etkili ve yeterli değildir. şantın geçtiği frez deliği seviyesinde şantın bağlanması da olası başka bir çözümdür, fakat şantın yeniden akışına izin verilmesi durumunda higroma oluşumuna yol açabilmektedir, şanta bağımlı hastalar için ise çözüm listesinde yer almamaktadır. şanta bağımlı olmayan hastalarda şantın yeniden açık hale getirilmesi için hünerli bir çözüm olarak kromik bir sütür kullanarak şantı bağlamak mevcuttur, sütür zamanla kendiliğinden bozularak şantın tekrar açık hale gelmesine sebep olmaktadır. bazı hastalarda şanta eklenecek bir vana yardımıyla şant kapatılıp, yeniden açılacağı zaman higroma drene edilebilir, veya belirli periyodlarla açık-kapalı döngüsü uygulanarak higroma’dan hastayı korumak mümkün olabilir. yazar bu vanaların kullanımını tavsiye etmemektedir, çünkü istenmediği halde vana kapalı konuma geçebilir, ve vananın şişkinliği nedeniyle çocuk hastalara uygulanması oldukça zordur. büyük dereceli higromalar, özellikle şanta bağımlı hastalar için çekici bir yöntem olan şantla peritona yönlendirme tercih edilerek tedavi edilebilir. hastada o anda varolan şant sistemleri de bu tedavide kullanılabilir, hastaya ikinci bir frez deliği açılarak higroma’yı drene edecek kısa bir kateter ilave edilir. bu kateter, varolan şant sisteminde vanadan alttaki kısma bağlanır, ve subdural basıncın, vana sayesinde arttırılacak olan ventrikül içi basınçtan düşük olduğuna emin olunacak şekilde kullanılır. çift taraflı higromalar genelde birbirinin devamı şeklindedir ve tek bir şant ile drene edilebilirler.
  
  subdural hematomlar:
  
  subdural hematomlar, şantlı hastalarda sıradan travmalar sonrasında da oluşabilir. şantlı hastalarda oluşan ekstraserebral boşluklar, venöz sinüslere açılan venlerin zamanla birbirine yapışmasına sebep olmaktadır. önemsiz derecedeki travmalar dahi, yapışmış olan bu venleri çok kolay yırtmakta, ve şantın düzgün çalıştığı durumlarda varolan düşük basınç nedeniyle hemisferler tarafından kolay tampone edilemeyen subdural kanamalara sebep olmaktadır. bu kanamalar sonrasında, kalıcı ve ağır nörolojik defisitler meydana gelebilmektedir. bu hematomlar; kranyotomi ile boşaltılma, veya kronik olduğu takdirde frez deliği, trefin ya da twist drill aspirasyonu yardımı ile boşaltılma uygulanabilir. frez deliği açılımı sırasında oldukça fazla özen gözterilmelidir, çünkü kronik hidrosefali hastalarında kafatası çok ince olabilir. mümkünse şant geçici olarak uygulanmalı ve kortikal dokunun yeniden gelişimine izin verilmeli böylece kanama tekrarlarının olmaması sağlanmalıdır. subdural boşluk drenaj sonrasında da varlığını sürdürüyorsa, peritona şant yardımıyla bağlamak sorunun çözümü için en etkili yoldur.
  
  spontan pnömosefali:
  
  ventriküler şant uygulaması sonrası spontan pnömosefali meydana gelebilir. bu hastalar iki kategoriye ayrılabilirler. hastaların bir grubu post travmatik hidrosefali için şant uygulamasına tabi tutulmuştur. travmanın ilk aşamalarında, kafatası kökenli kırıklar nedeniyle oluşan açıklıklardan, şant sayesinde düşürülen basıncın da etkisiyle kafatası içine hava girişi olmaktadır. genellikle akuadukt oklüzyonu gibi doğumsal nedenlere sahip başka bir grupta ise hidrosefali, uzun bir zaman aralığında katlanarak artan kafa içi basınç değerlerine sahiptir. kafatasında incelme ve kemik defekti oluşumlarında artma meydana gelir, ve sonuçta şant uygulandığında, daha önceden beyin tarafından basınç altında tampone edilen bu dural ve kemiksel defektlerden hava girişi oluşmaktadır.
  
  bu hastalar tahmin edilemeyecek kadar zor tedavi edilirler, ve şanta bağımlı hale gelirlerse şantın çalışması nedeniyle giriş yeri çoğunlukla belirlenemeyen havaya rağmen bos sızıntısı ile karşılaşılmamaktadır. şant dışarı alınıp, değişken basınçlı drenaj sistemine bağlandığında, istenildiği gibi değiştirilebilen kafa içi basıncı, radyoizotop takip çalışmaları ve bilgisayarlı tomografi destekli intratekal kontrast madde enjeksiyonlu sisternografi gibi tanısal yardımcılarla bos sızıntısı bölgesinin görülebilir hale gelmesine izin verir. kafatası hasarları sonradan olağan şekilde tedavi edilebilir. buna rağmen yazar; şanta normalden fazla bağımlı halde olan konjenital akuadukt oklüzyonu olan bir hastasında, kafaiçi basıncı kemik defektinin olduğu bölgeden bos sızdırabilecek kadar hiç yükseltemeyerek, kemik defektinin yerini olağan çalışmalarda bulamamıştır. tekrarlanan çalışmalar sfenoid kemikte defekt olduğunu transetmoidal yaklaşımla tespit edene kadar, hasta, iki ön fossa incelemesine tabi tutulmak zorunda kalmıştır, ve sonuçta hava girişine engel olunabilinmiştir.
  
  fazla drenaj(overdrainage) sendromu:
  
  normal basınçlı hidrosefali önceliğiyle veya diğer etkenlere dayalı hidrosefali nedenliyle tedavi edilen erişkinlerde de karşılaşılabilmesine rağmen, fazla drenaj sendromu en sık olarak, hayatlarının erken döneminde şant uygulaması yapılmış çocuklarda görülür11. bu sendrom, hasta ayakta durunca ağırlaşan ve yatma pozisyonundayken azalan, pozisyona bağlı başağrısı semptomu ile karakterizedir. bilgisayarlı tomografi taramalarında çoğunlukla küçük veya yarık şeklinde ventriküller görülür, fakat bu sendrom, yarık şeklinde ventrikül sendromu(slit ventricle syndrom) ile karıştırılmamalıdır. şant rezervuarı genellikle düşük basınç yardımı ile aspire edilebilir. şant sistemi eğer subap kapanma basıncının ayarlanmasına izin veriyorsa, genellikle subaptaki düşük basıncı veya subabın düzgün kapanmamasını işaret edecek şekilde çok düşüktür –supin pozisyondaki hastada 60 mmhg’nin altında-.
  
  bu sendromu taşıyan hastalar, çoğu erişkin hastada şant yerleştirilmesinin ardından ortaya çıkan geçici sendrom yaygın olsa da, genellikle sakat kalma semptomları yüzünden şant revizyonlarına ihtiyaç duyarlar. en basit revizyon yöntemi, subap sistemini, yüksek basınç sistemiyle değiştirmektir. hatta subap basıncını 20-30 mmhg arttırmak dahi, semptomların ortadan kaldırılabilmesi için yeterli olabilmektedir. ara sıra bir antisifon aygıtı yerleştirilmesi gerekebilse de, yazar bu aygıtları daha sonradan çalışma sorunları yaşadıkları için tercih etmemiştir.
  
  assit:
  
  şant uygulanan hastada karın bölgesinde sıvı birikimi genellikle düşük virulanslı anaerobik bir organizma tarafından oluşturulan enfeksiyona işaret eder. bazı seyrek vakalarda ise, periton kendisine yönlendirilen beyin omurilik sıvısını(bos) yeterince abzorbe edemediği için asit oluşur. geçmişte çoğu kez abdominal kateter revizyonları yapılmış ve periton enfeksiyonları ile de karşılaşılmıştır. assitler, fazla miktarda bos üretimi ile karakterize koroid pleksus papillomaları gibi bir durumun işaretçisi de olabilirler, ve bu durum problemin ortaya çıktığı, ilk şant uygulaması yapılmış çocuklarda kontrol altına alınmalıdır. assit oluşturan sebeplere hükmedildiği zaman, şant başka bir bölgeye yeniden yerleştirilebilir. neonatal dönemde veya 5 yaş altındaki çocuklarda atrium’dan başka alternatif çok azdır, ama daha büyük çocuklarda geçici veya kalıcı olarak ventriküloplevral şant uygulanabilir.
  
  barsak perforasyonlari:
  
  bu komplikasyon şant uygulaması sırasında da, yıllar sonra da ortaya çıkabilir. operasyon sırasında meydana gelen barsak perforasyonları, genellikle, daha önceden şant uygulaması yapılmış hastalarda, önceki operasyonlardan kaynaklanan skar dokusuna sahip periton nedeniyle ortaya çıkmaktadır. cerrah yanlışlıkla intestinal duvarı periton olarak algılayabilir, veya iç organlar insizyon yapılırken peritona yapışık olabilir. bu komplikasyonun düzeltilmesi hakkında fikir ayrılıkları olmasına rağmen, öncelikle perfore barsaktaki açıklığı seroza’ya atılan dikişler yardımı ile kapatmak ve karın bölgesini ve distal şantı kontamine kabul etmek en uygun ve en güvenli yoldur. şantın karın dışına çıkışı mümkün olduğunca yüksek bir seviyedeki kesiden yapılmalı, ve hasta hem periton hem de şant sistemindeki enfeksiyonun ortadan kaybolduğuna emin olununcaya kadar gözlem altında tutulmalıdır. bundan sonra şant karın bölgesinde herhangi bir yerden tekrar uygun şekilde internalize edilebilir.
  
  barsak perforasyonları, şant ilavesinden sonraki herhangi bir zaman içinde kendiliğinden de ortaya çıkabilir. bu komplikasyon; şant tüpünün anüste görülmesi, şant enfeksiyonu bulgular ile birlikte x ışını görüntüleme teknikleriyle şantın kolon, ince barsak hattına uyan bir yol izlediğinin görülmesi veya şant tıkanıklığı(obstrüksiyonu) bulguları ile tespit edilebilir. bu komplikasyon oldukça seyrektir, ve giderek azalan yay yüklemeli(spring loaded) periton kateterleri kullanımı sayesinde, yazar son 5 yıl içinde hiçbir hastada bu problemi görmemiştir. barsak lümenindeki açıklık sıklıkla küçüktür ve kendiliğinden kapanma eğilimindedir, ve laparotomiye nadiren gerek duyulmaktadır. tüp, karın bölgesinin üstünden kesilmeli ve dışarı alınmalıdır; sonra bir asistan ister karın bölgesinde şant giriş yerindeki ikinci bir insizyondan gerekse anüsten tüpü karın dışına çıkarabilir. aradan geçen bir gözlem süresinden sonra, şant yeniden yerleştirilebilir.
  
  yarik ventrikül(slit ventricle) sendromu:
  
  bu tam olarak anlaşılamamış sendrom, tedavisi oldukça güç olan bir ventriküler şant komplikasyonudur. bu sendromun belirteci; 500-600 mmhg gibi yüksek değerlere çıkan kafa içi basınç, ve bilgisayarlı tomografi taramalarında görülen küçülmüş ventriküllerdir. yazar bu komplikasyonu ‘kronik şantlı çocukta kafatası içeriğinin kuruması’ olarak kafasında canlandırmıştır. bu sendromu taşıyan çocuklar sıklıkla hızlı kafa büyüme süreci boyunca düzgün çalışan bir şanta sahiptirler, ve kafatasları beyni sıkı saran bir yapıya sahiptir, bu yüzden kafatası ile beyin arasında bos için çok az miktarda boşluk kalmıştır. beyindeki total ekstraselüler sıvı miktarı, bos sisternalarının boyutlarındaki azalmaya bağlı olarak düşmüştür. bu bağlamda, ventrikül duvarları katı hale gelir ve elastikliklerini kaybederler. geçici şant tıkanıklığı veya viral bir enfeksiyon gibi bos basıncını yükselten durumlar, ventrikül dışı bos’un yer değişiminin yetersizliği yüzünden şantı olmayan hastada olduğu gibi tamponlanamaz, ve kafa içi basınçta katlanarak artan yükselmeler meydana gelir.
  
  bir şant başlığı, ölçülebilen gerçek bir basınç değeri ifade etmeyecek şekilde sadece birkaç damla bos sızıntısı oluşturur. rezervuar aracılığı ile şanta radyoizotop enjekte edilerek yapılan taramalar, tahminen küçük ventrikül hacimlerinden veya parsiyel ventrikül kateteri tıkanıklığından kaynaklanan zayıf ventriküler dolumu veya radyoizotopun periton bölgesine gecikmiş boşaltımını ortaya çıkarır. bilgisayarlı tomografi taramaları,
  küçük ventriküler sistemleri bile gösterebilmektedir, fakat eğer hastanın karşılaştırma yapılabilecek eski taramaları mevcutsa, eski filmlerinde görülene göre belirgin bir ventrikül genişlemesi(dilatasyon) mevcuttur. komunike hidrosefali’li hastalarda tanı, ani yükselmiş basıncı ortaya çıkaran lomber ponksiyon ile desteklenebilir; sıvı boşaltımı sonrasında hastanın semptomlarında azalma görülür, ve sonrasında basınç krizi ortaya çıktığında ihtiyaç duyulan tedaviye, basınç düzeldiği için gerek kalmaz.
  
  yazarın iddiasına göre, hastaların çoğunda koroid pleksus veya ventrikül duvarı yapışmasından kaynaklanan ventriküler kateter tıkanıklıkları meydana gelmektedir. ventriküler kateterin revizyonu genellikle sorunu ortadan kaldıracaktır, fakat bu hastalar esnek olmayan ventrikül hacmi ve kateter sistemininin yapışma tıkanıklıklarına eğimli oluşları nedeniyle ciddi intraventriküler kanama riski altındadırlar. buna ek olarak, ventriküller küçüktür ve rekanüle edilmeleri zordur. yazar sıklıkla; eğer araştırmalar –örneğin- oksipital kateterin tıkanması durumunda, ön boynuzun giriş için kolay olacağını ve kateter başlığının daha kolay ve doğru yerleştirilmesine izin vereceğini, frontal kateterin düzgün yerleştirilmesinden sonra da oksipital kateterin yerinden çıkarılacağını ortaya koyarsa, bir frez deliği yeri hazırlayacaktır. eğer frontal kateter orijinal yerinde ise, tersine bir manevra düzenlenecektir, çünkü oksipital boynuzlardaha belirgin şekilde fazla dilate olacaktır. revizyonun yapıldığı zamanda bir blokaj mevcut değilse, ventriküler kateterin yapışma ve geçici oklüzyona uğrama durumundan hafif derecede yüksek seviyede tutulmuş şntraventriküler basınç sayesinde korunulacağı teorisi baz alındığında, subap daha yüksek bir basınca ayarlanır veya bir antisifon cihazı ile değiştirilir. mevcut görünüm açıkça viral enfeksiyon gibi sistemik bir hastalığa bağlı bulunursa, yazar sendromu yüksek doz deksametazon ile birkaç gün tedavi etmiştir; basınç ve gidişat bu tedaviye bazı çocuklarda kısmi olarak iyi yanıtlar vermiştir. bu ölçütlere rağmen hastalık tekrarlıyorsa, komunike hidrosefalili hastalarda lumboperitoneal şant sistemi uygulanabilir.
  
  bazı yazarlar tarafından subtemporal veya kalvaryal dekompresyon yöntemleri tavsiye edilse de, yazar kesin tanısı konmuş olan hastalarda yaklaşık 15 yıldır böyle bir yöntem uygulamayı tercih etmemiştir. eğer dekompresyon tanımlanırsa, hasta; kafaiçi basıncın yükseldiğini ve tüm cerrahi ölçütlerin ortadan kalktığını göstermesi için kafaiçi basınç monitörüne bağlanmalıdır.
  
  yarık ventrikül sendromu insidansını azaltmak için daha düzenli bir ventriküler drenaj sağlayan özel kapak dizaynları geliştirilip piyasaya sürülmüştür. yazar bu yeni ve pahalı sistemlerin beklenen görevi yerine getirebileceği konusunda şüphelidir, fakat rastgele hastalarda yapılan denemelerin kontrol süreçleri henüz devam etmektedir.
  
  şant fonksiyon bozukluğunun tanisi:
  
  şant malfonksiyonlarının tanısı; fazla testlere ihtiyaç duymayacak kadar açık ve seçiktir, ve pediatri kliniklerinden işleri çok yoğun olanlarda, klinik öykü ve tutarlı malfonksiyon testleri doğrudan ameliyathaneye yönlenim için yeterli kabul edilmektedir. yine de, intraserebral hemoraji, ekstraserebral kanamalar ve higroma oluşumu şan tıkanmasını taklit eden oluşumlardır, ve bazı cerrahlar, tanının bazı testlerle kesinleşmesini cerrahiye tercih ederler.
  
  şant sisteminin palpasyonu faydalı olabilecek bir yöntemdir. yazar pompalanmış bir subabın davranışlarına pek fazla güvenmese de, daha önceden gerçekleştirilmiş uygulamalar bunu önemli hale getirmiştir. tüp içindeki boşluklar, bağlantı kopukluğunun belirtisidir. tüp etrafında toplanmış sıvı, kırmızılaşmış bölgeler veya tüp gidişatı boyunca hassaslığı artmış bölgeler tıkanma ve/veya enfeksiyonu belirtir.
  
  şant sistemi x-ışını görüntülerinin eskileriyle karşılaştırılması sayesinde, şantın tıkanıklığı, yer değiştirmeleri veya bağlantı kopuklukları tespit edilebilir. daha operasyon odasındayken dahi, yerleştirilen tüm elemanların yerleri not alınmalıdır. bt; hasta acil bir operasyona ihtiyaç duyana kadar zorunlu sayılır. sadece ventriküllerin konumu ve özellikleri değil, kateterlerin yerleşimi, toplanan sıvılar gibi birçok kriter yardımcı bilgi konumundadırlar.
  
  yazar; sadece şantın çalışıp çalışmadığının belirlenmesi için değil, fonksiyon bozukluğu olan bölgenin tespiti ve enfeksiyon olasılığı için bos almak maksadıyla da şüpheli her vakada şant tıpası kullanılabileceğini belirtmektedir. tıpa ayrıca, eğer tıkanıklık distal uç tarafındaysa basıncı düzeltmek ve cerrahi için zaman kazandırmak açısından da faydalıdır. yarık ventrikül sendromu gibi şüpheli durumlarda, şantı önce radyoizotop enjekte edip sonra ventriküle doğru bunu ilerletmek için rezervuara doğru doldurmak, ve radyoizotop taraması yapmak uygulanabilecek bir yöntemdir. şant sistemi, radyoizotopun karın bölgesine kadar olan akışını takip edebilmek için bir gama kamerasıyla izlenir. eğer kafaiçi basınç düşükse, hasta, bos’un akabilmesi ve şant akışının izlenebilmesi maksadıyla bir süre için ayakta durdurulmak zorunda kalınabilir.
  
  şanttaki akışı gösterebilecek radyoopak kontrast madde enjeksiyonu, termal ya da mikrokürecik(su) enjeksiyonunu takiben termal kamera ile veya doppler ile izleme gibi çok sayıda test mevcuttur. ortak görüşe göre, ilerleyen teknoloji ve yazılımların yardımıyla, manyetik rezonans görüntüleme de bu konuda gayet önemli başarılar sağlayacaktır.
  
  şant tipasi tekniği:
  
  şant alanı palpe edilir veya x ışını görüntüleri çekilir. hazırlanacak ve drape edilecek(yapışkan bantla doku bütünlüğünün sağlanması) alan traşlanır ve hazırlanıp drape edilir. opsite gibi steril bir saydam yama drape ediliş için yeterli bir malzemedir. tp, manometre, konteynırlar ve benzeri aletleri kullan at tiplerini tercih ederek kullanmak önemlidir. 23 numara kelbek iğne deriden rezervuara ulaşacak şekilde kullanılmakta, tüp de, sistemin açılış basıncını ölçebilecek bir manometre olarak kullanmak için dikey tutularak işe yaramaktadır. sistemden, hücre sayımı, kültür için kullanılmak üzere bos alınabilir. ayrıca gram boyama yapılabilir ve protein ile glukoz ölçümleri de yapılabilir. manometreyi steril salin ile doldurmak ve bir patent sistemi oluşturarak inen kolondaki basıncın yardımıyla sisteme bir kesilme basıncı değeri verilebilir( peritondaki distal uç baş seviyesinden aşağıda olmalı, aşırı yüksek basınç veya aşırı düşme kaydedilmemiş olmalı). sonra iğne çıkarılır ve bölge giydirilerek koruma altına alınır.
  
  ventriküloplevral şantlarin komplikasyonlari:
  
  plevral şant uygulamasında, cerrahi sırasında pnömotoraks gelişebilir. bundan korunmak için, yerleştirme esnasında anestezi uzmanının akciğerleri şişirip o pozisyonda tutması istenir, ortam salin ile yıkanır, sonra plevra boşluğuna doldurulan salin sayesinde tüm hava kabarcıklarının çıkışı bitene kadar beklenerek plevrada hava kalmaması sağlanır, açıklık kapatıldıktan sonra hastanın solunumuna devam edilir. şantın başlığı diyaframa değerek irrite edebilir, ve hastada omuz ağrısı oluşturabilir, bu durumda tüp yerinden çekilerek, diyaframa değmeyeceği bir seviyeye alınır. şant uygulaması sonrası asemptomatik plevral effüzyonlar fazla büyük değildir, fakat giderek büyümeye ve dispne ya da plöritik semptomlar oluşturmaya meyillidirler. birikim olması durumunda tıpa uygulaması yapılmalı, kültür incelemeleri için birikimlerden örnek alınmalı, ve semptomlar azaltılmalıdır, tahminen tekrarlamasalar da, distal başlık başka bir bölgeye yerleştirilmelidir. plevral ampiyem şant enfeksiyonuna sekonderdir, ve şantın çıkarılıp absenin drene edilmesi ve tedavi sonrası ortadan kalkan bir durumdur.
  
  ventriküloatriyal şantlarin komplikasyonlari:
  
  bu teknik az kullanılmasına rağmen, bazı seçilmiş hastalarda çok yararlıdır. kateterin sağ atriyum ve vena cava superior bölgesine yerleştirilmesinden dolayı, bir enfeksiyon durumunda gayet önemli boyutlarda sorunlar yaşanmaktadır. akciğer infarktı ve yetmezliğine öncülük eden pulmoner emboliler meydana gelebilir. anlaşılamamış sebepler veya enfeksiyonu takip eden dönemde böbrekte oluşan antijen-antikor immün komplekslerinden kaynaklanan şant nefriti ve renal yetmezlik meydana gelebilir. endokardit veya bakteriyemi de ortaya çıkabilir. eğer şant başlığında bir trombüs oluşur ve geriye doğru vena cava superior’da tromboza sebep olursa, vena cava superior sendromu ortaya çıkabilir. her durumda da, şant çıkarılır, hastaya yüksek doz intravenöz antibiyotik verilir ve uygun konsültasyonlara başvurulur.
  
  lumboperitoneal şantlarin komplikasyonlari:
  
  bu şant sistemleri, ventriküler olanlara benzer komplikasyonlara sahiptirler, ve bunlara ek olaraksubdural kanama ve higroma da ortaya çıkabilir, fakat revizyonların da yardımıyla aynı oranda intraventriküler kanama riski yoktur. lomber şant başlığı yakında bulunan sinir köklerini irrite edebilir ve radiküler yakınmalar ortaya çıkabilir; bu yakınmalar, şantın konus’dan daha yüksek bir seviyeye yerleştirilmesi ile daha az görülür. büyüme çağındaki çocuklarda yerleştirilen şantlar sonrası skolyoz vakaları da bildirilmiştir. skolyozun oluşum mekanizması henüz kesin değildir, fakat kateter irritasyonuna sekonder olarak ortaya çıkan sinir kökü fonksiyon bozuklukları sebep olarak tahmin edilmektedir; diğer yandan, kateter yerleşimi için yapılmak zorunda olan laminektominin de sorumlu olabilme ihtimali vardır. bu komplikasyonlar son 10 yılda, tahminen laminektomiye gerek duyulmayan perkütan tekniklerin ve geliştirilmiş silikon bazlı ve küçük kateterlerin tercih edilmesindeki artışa bağlı olarak azalmaktadır. bazı çocuklarda, bos’un kateter içinde aşağıya akışının fazlalığından kaynaklanan serebellar tonsilla hernisi sebebiyle ortaya çıkan tip 1 chiari sendromu da rapor edilmiştir. bu çocuklar sendroma sekonder syringomyeli gibi anatomik değişikliklerle semptomatik konuma gelebilmektedir, bu durumla karşılaşıldığında lomber şant çıkarılmalı ve başka bir bos yönlendirme tekniği tercih edilmelidir.
  
  karin komplikasyonlari:
  
  şant uygulaması hassas olan çocuk derisini fazlaca aşındırabilir. bu komplikasyonlardan korunmanın temel yolu; frez deliği planlamaları da dahil olmak üzere tüm sürecin düzgün planlanmasıdır. yazar kolay uygulanabilirliği açısından oksipital bölge frez deliklerini tercih etse de uygulama açısından uygun olmayan vakalar mevcuttur. hafif konjenital hidrosefalili birçok hastada olduğu gibi korteks ince ise ve frontal korteksin göreceli olarak kalın olma durumu mevcut ise, frontal bir delik tercih edilebilir. kortikal kalınlık, ventriküler kateter etrafında ve proksimal şant etrafında birikim oluşma eğilimini azaltacak ve kateter etrafında onu sabit tutarak ve kaplayarak koruyuculuk görevini üstlenecektir. oluşabilecek düşük miktarlı bos birikimleri sonraları, insizyon hatları genişler veya hasar görürse enfeksiyonlara yol açabilirler. eğer çozuk uzun süre aynı pozisyonda kalacak ise oksipital delik tercih edilmelidir.
  
  eğer şant aparatı deriyi aşındırıyorsa enfeksiyon kaçınılmazdır, ve şant aparatı komple çıkarılmalı ve başka bir bölgeye yerleştirilmelidir. bu komplikasyonlardan sonradan yapılacak kros tüp çalışmaları veya aparat çarprazlamalarına ihtiyaç duymayacak iyi planlanmış operasyonlarla kaçınılabilir. şişkin subap veya aparatlar, kesi yerinden olabildiğince uzağa yerleştirilmelidir. katmanlı olarak kapama yöntemleri tercih edilerek karın bölgesinin direnci ve sağlamlığı artırılmalı, dikişlerin üstünden geçmekten çok, tüp etrafını ve altını dolaşarak sağlamlığını artırmayı tercih etmeliyiz, 2-0 gibi şişkin sütür materyalleri yenidoğanın cildini oldukça fazla tahriş eder.
  
  trape ventrikül sendromu:
  
  şant uygulaması sonrası ventriküler asimetriler meydana gelebilir. bu fenomene neyin yol açtığı kesin olarak bilinmemektedir, fakat; ventriküler sistemdeki deliklerin bos direncindeki değişmelerden kaynaklanabildiği ileri sürülmüştür17. örneğin, lateral ventrikülden bos drene edildiğinde, o taraftaki şanttan bos drene edildikçe, aynı tarafın monro deliğinde azalacak olan bos akışı yüzünden karşı taraftaki ventriküle göreceli olarak tıkanma ortaya çıkarabilmektedir,. içinde kateter olan ventrikülün, bu yüzden, karşı taraftaki ventrikülden daha küçük boyutta olması gayet olası bir durumdur.
  
  genelde asimetriler asemptomatiktir, fakat bazen karşı taraf ventrikül tıkanıp trape hale gelebilir ve şant ile drene edilemeyebilir, bu durumda ayrı bir şant sistemi uygulanması gerekmektedir4. akuadukt ventriküler şant uygulamasını müteakiben fonksiyonel olarak kapanınca, 4. ventrikül trape olabilir, ve 4. ventrikülden bos drenajı incisura kökenli bir blok nedeniyle durabilir. bu hastalar başağrısı, ataksi, alt kranyal sinir belirtileri, sersemlik ve baş dönmesi tablosu gösterebilirler; bilgisayarlı tomografi taramaları, 4. ventrikülün boyutları ile ilgili dramatik bilgiler sağlamaktadır. kontrast madde destekli ventrikülografi, ventrikül şantı sonrası oluşan trape olma durumunu onaylayacaktır, ek bir kateterin uygulanarak varolan sisteme entegre edilmesi sonrasında semptomlar azalacak ve sağaltım sağlanacaktır. kateterin, sıklıkla, şaşırtıcı bir şekilde doğru yerleştirilmesi zor olacaktır ve cerrahlar frez deliğini büyük ihtimalde gerekenden daha yukarıda bir seviyede veya lateralde açacaklardır. yazar daha çok orta hatta uyan yaklaşımı tercih ederek 4. ventriküle direk gözlem yardımıyla ulaşmaya çalışmış, veya yeterli miktarda büyük bir alt bölge kranyotomisi yaparak kullanabildiği ameliyat sırası ultrason ile doğru kateter yerleşimini gerçekleştirmeye çalışmıştır.
• (bkz: acılın ben doktorum)
  (bkz: rekor denemeleri)
• (bkz: sözlükte insanların okusa da anlamayacağı entryler)
  (bkz: oha oha)
• okunup okunmayacağı,copy paste veya çeviri olup olmadığı tartışmaları bir yana bırakılırsa,yazarını hayvan uzun entry kasanlar istatistiğinde bir numaraya oturtacağı kesin olan kelime öbekleri.
• bünyede mevcut olan her rahatsızlıkta oldugu gibi, rahatsızlıgın genel hatları ile belirtileri, ilerlediği takdirde ne yapılacagı hakkında detaylı bilgiler ve bulgular öne sürülür. bu tip genellemelerle rahatsızlıgı "hastalık" olarak alıp, genel çözüm yolları aranmaktadır. fakat şu bilinmelidir ki; hastalık yoktur hasta vardır.
• (bkz: baba naptın sen)
• (bkz: eksi sozluk tibbi bilgiler bolumu)
  devami niteligindeki diger tipsal bilgilerinide bekliyoruz.
  bakarsiniz bir yerde lazim olur mesela (bkz: apandist ameliyati)
  (bkz: 20 lik disleri cekme yontemleri)
• (bkz: çüşorotti)
• en sık uygulanan cerrahi tedavisi ventriküloperitoneal şanttır.
  
  edit: harf hataları düzeltildi.
• vaktiniz varsa okuyun. hidrosefali
  +
  brakisefal
  ek bilgi sorun sadece beşeri değildir.
  haddim olmadan bu sorunu tüm memelilere yaymak mümkündür.
  brakisefali köpek ırklarında gen yöntemiyle aktarımı yapılmakta ve estetik bulunmaktadır.